M&A 제시안 측정하는 방법

출처MBA블로거

My Dirty Little Secret Recipe for M&A

By Post_It|Business issue, Entrepreneur, MBA life, Thinking|4 Comments

글을 쓰는걸 보니 시험기간이 맞나보다. 필자의 Post-MBA 직장이 정해졌다 – 섬머 인턴을 마친 회사로 돌아가기로 했다. 그래서인지 다음 글은 금융 관련 주제로 쓰고 싶었는데, 이번 학기에 듣는 M&A 수업이 아이디어를 제공하였다. Special thanks to Prof. Thomas Lys.

Evaluating M&A Offers

작년 여름 쯤, Google이 Motorola Mobility Holdings를 인수한거 기억하시나? $40/share로 인수하였는데, Finance를 잘 모르는 사람들이 이 가격을 들었을 때, 적정한지, 또는 Over- / Under-Priced 되었는지 도저히 판단하기가 어렵다. 그래서, 인수금액의 적정성을 평가하는 Quick & Dirty 방법을 논하고자 한다.

몇년 전, A사가 B사를 인수하기 위한 Offer를 제시했을 때, Financial Markets는 혼란에 빠졌다. B사의 주가 ($28.71/share) 대비 55%의 프리미엄을 얹은 $44.50/share에 사겠다고 밝혔기 때문. 2주 간의 분석 및 협상 끝에, 오히려 더 높은 $51/share(프리미엄 78%)에 인수가격이 확정되었다. 갸우뚱할 수 밖에 없는 금액인데, 적정한지 쉽고 빠르게 계산해보자.

1. B사의 가치는?

상장기업이라면 Financial Statement를 공개하게끔 되어 있다. 그 중 Cash Flow Statement를 보면 기업의 현금흐름을 볼 수 있다. B사의 Cash Flow Statement는 다음과 같이 요약된다:

혹시라도 Cash Flow Statement를 본 적이 없으신 분들을 위해 간단히 설명드리자면:

• Cash from operations: ‘영업’을 통해 창출한 현금
• Cash from investing: ‘투자’를 통해 창출한 현금
• Cash from financing: ‘자금 조달’을 통해 창출한 현금

하이라이트 된 부분($271 million)은, B사의 3년 평균 현금흐름을 나타낸다. B사가 영생하고, 앞으로도 매년 $271 million의 현금을 창출한다는 가정하에, 아래 Perpetuity 공식을 활용하여 현재가치를 쉽게 구할 수 있다.

• PV (Present value): 현재가치
• FCFE (Free cash flow to equity): (주주) 현금흐름
• Re (Cost of equity): 자기자본비용 – 15%로 가정

기업가치가 $1.8 billion이라는 얘기다. 주당 가격을 구하기 위해서, 기업가치($1.8 billion)를 B사의 상장주식 수(289 million)로 나누면 $8.26/share가 나온다. A가 제시한 $51/share와 굉장히 큰 차이를 보인다 – 즉, ‘A사가 너무 많이 지불하는 것이 아닌가’를 의심해볼 수 있겠다.

2. B사에게 요구되는 미래 성장률은?

이렇게 생각해보자. $51/share가 적정가격이 맞다면, B사는 상당히 빠르게 성장해야 한다. 과연 B사의 현금흐름이 얼만큼 빠르게 성장해야지만 $51/share가 적정가격이라고 볼 수 있을까?

• G (Growth rate): 현금흐름의 연평균 성장률

공식을 정리하여 실제값을 대입해 보면:

결국 영원토록 연간 12.6%씩 성장해야지만, $51/share가 적정가격이라는 것이다. 성숙한 기업이 연평균 2-3% 수준의 성장을 보인다는 점에서, 굉장히 Aggressive한 가격이라는 것을 알 수 있다.

3. B사가 절감해야 하는 비용은?

2번에서는 B사의 요구 성장률을 도출하였지만, 사실 ‘Growth’의 반대개념인 ‘Cost Reduction’ 관점에서 역시 접근할 수 있다. 과연 얼마만큼의 비용 절감이 이루어져야지만, $51/share를 적정가격이라고 할 수 있을까?

• Savings: 비용 절감을 통한 추가 현금흐름

마찬가지로 공식을 정리하여 실제값을 대입해 보면:

연간 $1,402 million의 Cost Reduction이 필요하다는 얘기다. 얼핏 들어도 쉽지 않을거 같은데, B사의 Income Statement를 봐서 판단해보자.

연간 $1,402 million의 비용 절감이 요구되는 상황 속에서, B사의 과거 3년 평균 SG&A(판매비와 일반관리비)가 $1,069 million밖에 안된다는 것은, 종업원 전체를 다 해고하고 나서도 $333 million을 추가 절감해야된다는 뜻이다. 절대 불가능한 수치라고 해도 과언이 아니다.

4. Growth와 Cost Savings의 가능 조합은?

2번(Growth)과 3번(Savings) 둘 중에 하나만 해야하는건 아니니, 둘간의 조합을 구해보자.

공식의 첫 마디는 현금흐름의 영원한 성장을 가정하였을 때의 B사 기업가치, 두번째 마디는 일정 수준의 비용절감액이 영원히 유지되었을 때의 가치라고 보면 된다. 공식을 정리하면:

이며, 다음과 같은 Graph가 탄생한다:

B사의 3년 평균 SG&A인 $1,069 million 전체를 없앤다고 하더라도, 앞으로 연간 8.3%의 지속 성장이 필요하다는 것을 알 수 있으며, 반대로 성숙한 기업의 2.5% 성장률로는 연간 $1,347 million 수준의 비용 절감이 필요하다는 얘기다. 쉽게 말해서, $51/share는 현실적인 적정가격이 아니라는 뜻이다.

Conclusion

적정 인수가격의 산정은, 정말 몇 일동안 진행해도 판단이 어려운, 정교성과 인내가 요구되는 업무다. 하지만, 위에서 제시한 4 Step Test를 통해, 매우 신속하게, 대략적인 판단은 가능하지 않을까 싶다. 최근 10년간의 글로벌 M&A 활동을 살펴보면, 약 20%의 Deal들이 위의 Test를 통과하지 못 하고 있다고 한다. 그럼에도 불구하고 Deal이 Close하는 이유는, Bidding Process에 다수의 Buyer가 참여하여 Competition이 심하다거나, Management의 Ego가 쓸데없이 높다거나, 큰 Synergy를 창출할 수 있다거나, Valuation이 틀렸다거나 등등 다양할 수 있다.

이번 글에 공식이 많아 계산이 복잡하고 어려울 수 있다고 느낄 수 있겠지만, 개인이 관심있어하는 M&A Deal에 대하여 직접 한번 인수가격의 적정성을 위의 4 Step Test로 분석해보면, 생각보다 쉽고 재미있지 않을까하는 생각이 든다.

DSM차이

http://cafe.daum.net/scudreamer/gnug/56?docid=1N9iggnug5620110701211650

정신 장애의 진단과 분류

1) 진단분류의 목적

 - 전문가들간의 효율적 의견교환을 위한 언어 제공

 - 장애의 특징을 정의하여 유사 장애와의 차이를 이해하도록 함

 - 장애의 원인과 효과적 치료법 개발

2) 정신장애 진단분류의 특징

   - 원인에 대한 지식이 불충분해 주로 증상에 따라 분류

   - 병력 청취, 검사 등 임상기술(clinical skill)에 더 의존, 즉 임상경험에 따른 면접    기술에 의존

   - 적절한 진단을 위해서는 환자 본인 뿐 아니라 주위사람들로부터 정보를 얻어야    한다.

   - 이상행동이 정신장애 때문이 아니라, 실생활 스트레스 때문인 경우가 많아 진단적   어려움이 많다.

3) 정신장애 진단분류 체계

   - 1948년 WHO가 ICD-6에 최초로 정신장애 포함시킴.

   - 1952년 APA가 DSM-I을 출판. 정신장애는 심리, 사회, 생물학적 요인에 대한 성격적 반응이라는 Adolf Meyer의 견해를 반영해 반응(reaction)이라는 용어 사용.

   - 1968년 DSM-II: 반응이라는 용어를 뺀 것 이외에는 I과 유사.

   - 1977년 ICD-9

   - 1980년 DSM-III: 명확한 진단기준, 다축 진단체계 도입, 원인론에 대한 중립적 입장 등 혁신적 방법론 도입.

   - 1987년 DSM-III-R: 진단체계상의 불일치와 불명확한 진단기준 수정

   - 1992년 ICD-10: DSM-III의 장점을 수용. 축I 임상진단, 축Ⅱ 후유 장애, 축Ⅲ 상황적 요인.

   - 1994년 DSM-IV: 1)철저한 기술적 접근(원인에 대한 이론 배제), 2)진단기준 구체화, 3)유병률, 성차, 문화적 측면, 경과, 감별 진단 등 다양한 정보 제공, 4) 정보가 불충분하거나 전형적 범주의 진단 기준을 완전히 충족시키지 못할 때 적용하는 명백한 규칙 마련.

(1) DSM-IV의 중다축 진단체계

    축 Ⅰ: 임상 장애와 임상적 관심의 초점이 될 수 있는 다른 상태

    축 Ⅱ: 성격장애와 정신지체

    축 Ⅲ: 일반적인 의학적 상태

    축 Ⅳ: 심리사회적, 환경적 문제

    축 Ⅴ: 전반적 기능평가(0～100)

(2) DSM-IV의 문제점

 - 지나치게 복잡

 - 지나치게 광범위

 - 동일 진단 집단내 이질성

 - 예언타당도의 문제

<5> 장애별 주 증상과 진단 기준

DSM-Ⅳ에서는 심리장애를 크게 17가지로 구분하고 있는데, 여기서는 그 각각을 간단히 소개하도록 하겠다. 자세한 사항은 DSM-IV나 다른 참고서적을 참고하기 바란다. 특히 소아청소년 심리장애와 노년기 심리장애, 기질성 장애는 따로 과목이 배정되어 있으므로 여기서는 다루지 않겠다.

(1) 유아기, 소아기, 청소년기에 흔히 처음으로 진단되는 장애 Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Childhood or Adolescence

    정신지체 mental retardation, 학습장애 learning disorder, 운동기술장애 motor skills disorder, 의사소통장애 communication disorders, 전반적 발달장애 pervasive developmental disorder, 주의력 결핍 및 파괴적 행동 장애 attention deficit and disruptive behavior disorder, 유아기 또는 초기 소아기의 급식 및 섭식 장애 feeding and eating disorders of infancy or early childhood, 틱 장애 tic disorders, 배설 장애 elimination disorder 등이 있다.

(2) 섬망, 치매, 그리고 기억상실장애 및 기타 인지장애 Delirium, Dementia, and Amnestic and Other Cognitive Disorders

    병전 기능 수준에 비해 인지 cognition 또는 기억 memory에 임상적으로 심각한 결손 deficit이 있는 것. 섬망 delirium, 치매 dementia, 기억상실장애 amnestic disorders, 기타 인지장애 other cognitive disorders. 뇌진탕 후 장애 postconcussional disorder, 가벼운 정도의 신경인지 장애 mild neurocognitive disorder는 달리 분류되지 않는 인지 장애로 진단된다.

(3) 일반적인 의학적 상태로 인한 정신 장애 Mental Disorders Due to a General Medical Condition

    일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 결과라고 판단되는 정신 증상이 특징. 축 Ⅲ에 기재

(4) 물질 관련 장애 Substance-Related Disorders

    물질 관련 장애는 남용 약물(알코올 포함)의 섭취와 관련되는 장애, 투약의 부작용과 관련되는 장애, 독소 노출과 관련되는 장애 모두를 포함한다. 물질 관련 장애는 물질 사용 장애 substance use disorders와 물질로 유발된 장애 substance-induced disorders로 분류된다. 물질 사용 장애는 물질 의존 substance dependence과 물질 남용 substance abuse으로 구분되고, 물질로 유발된 장애는 물질 중독 substance intoxication, 물질 금단 substance withdrawal 등 여러 가지가 있다.

(5) 정신분열증과 기타 정신증적 장애 Schizophrenia and Other Psychotic Disorders

    여기에 속하는 장애들은 모두 정신증적 증상 psychotic symptoms을 가지고 있는 것이 특징이다. 정신분열증 schizophrenia, 정신분열형 장애 schzophreniform disorder, 분열 정동 장애 schizoaffective disorder 및 단기 정신증적 장애 brief psychotic disorder, 망상 장애 delusional disorder 등이 포함된다.

      정신증적 psychotic이란, 망상 delusions, 뚜렷한 환각 prominent hallucinations, 와해된 언어 disorganized speech, 와해된 행동 및 긴장된 행동 disorganized or catatonic behavior을 말한다.

5-1. 정신분열증. 적어도 6개월 이상 지속되며, 1개월 이상의 활성기 증상이 있어야 한다. 즉 다음 중 두 가지 또는 그 이상: 망상, 환각, 와해된 언어, 전반적으로 와해된 행동 및 긴장된 행동, 음성 증상. 정신분열병의 하위 유형은 망상형, 해체형, 긴장형, 감별 불능형, 잔류형으로 나누어진다. 또한 정신분열병은 발병 이후 상당 기간 동안 직업이나 대인관계 또는 자기 관리와 같은 하나 또는 그 이상의 주요 생활 영역의 기능 수준이 발병 이전과 비교하여 현저히 감소되어 있는 경우이다.

   정신분열증 개념의 역사

   - Kraepelin(1856-1926)의 조발성 치매(Dementia Praecox)

     기질적 퇴화를 가정. 회복 불가능하다고 봄. 단일 원인과 결과 가정.

   - Bleuler(1857-1939)의 정신분열증(The Schizophrenias)

     서로 다른 원인과 결과를 가진 장애들의 집합으로 봄. 환경, 심리적 측면 강조.

     일차증상(primary symptom): “4A" - 감정의 부조화(affective incongruity), 연상       의 이완(loosening of association), 양가성(ambivalence), 자폐증(autism).

   - Schneider(1887-1967): 일급증상(First-Rank Symptoms)과 이급 증상을 구분.

     일급증상 - 일급증상들은 환청, 사람과 환경간의 경계에 대한 부적절한 지각, 정상적 지각이긴 하나 그 해석이 아주 개인화 된 망상적인 것 등의 세 범주로 구분. 이 증상들은 다음과 같다. ①사고반향(thought echo), ②특이한 환성(hallucinatory voice), 여기에는 둘 이상의 사람이 서로 말을 주고받는 것 그리고 환자가 무슨 행동을 할 때 이에 간섭하고 논평하는 소리가 해당되며 그 밖의 각종 환각은 2급 증상에 포함시키고 있다. ③신체적 피동체험(somatic passivity), 즉 외적인 힘에 의해 자신의 행동이 지배당한다고 믿는 것, ④사고탈핍(thought deprivation)과 사고투입(thought insertion)등 피동사고, 즉 외적인 힘에 의해 이질적인 사고가 자신 속에 침투한다고 느끼거나 자신의 사고가 빼앗기는 느낌, ⑤망상적 지각(delusional perception; 지각 자체는 정상적이나 거기에 망상적 해석을 내리는 것), ⑥자신이 생각하는 걸 남들이 알고 있다고 믿는 것(사고전파 thought broadcasting) 또는 자신의 사고가 새어나간다고 믿는 것(사고누출 thought leakage), ⑦ 감정, 욕구(drive), 의지(volition)상의 피동(be-forced), 피조작(be-made), 피영향(be-influenced) 체험.

      2급증상은 기타 지각장애, 망상적 착상(妄想的 着想: delusional invasion or inspiration; 갑자기 떠오르는 망상적 생각), 절망, 우울 및 기분앙양, 정서적 빈곤(emotional poverty) 및 기타 체험 등.

정신분열증의 하위 유형

망상형

긴장형

파과형(해체형)

단순형

(정신분열형성격장애)

환청

망상

사고장애

관계관념

현실의 왜곡

혼미성 무동증

때로 폭발적인 흥분

의사소통 불가

함구증

집착(preoccupation)

체중감소

피상적 정동

부적절한 정서반응

바보스럽게 킥킥 웃음

심한 연상의 이완

말비빔(word salad)

환각과 망상

피상적 정서

욕구(drive) 부족

생활변화에 무관심

방랑, 은둔, 유랑, 매춘

기괴한 행동은 적음

 유형 I(Type I), 유형 II(Type II) 정신분열증

유형 I

유형 Ⅱ

특징적 증상

약물에 대한 반응

치료결과

지적 손상

비정상적인 불수의적 운동

가정된 병리적 과정

망상, 환각 등 양성증상

좋음

회복 가능성 있음

없음

없음

D2 도파민 수용기 증가

둔화된 감정, 언어 빈곤 등 음성증상

나쁨

회복 가능성 낮음

때로 있음

때로 있음

측두엽 구조상의 세포 상실

5-2. 정신분열형 장애. 기간(즉 장애가 1개월 이상 6개월까지 지속되어야 한다)을 제외하고는 정신분열증과 동등한 증상이 특징이며, 기능 감소가 있어야 한다는 조건은 없다.

5-3. 분열 정동 장애. 기분 삽화와 정신분열병의 활성기 증상이 동시에 나타나는 장애로 뚜렷한 기분 증상이 없는 상태에서 망상이나 환각이 적어도 2주 이상 선행되어야 한다.

5-4 망상 장애. 정신분열병의 활성기 증상이 없는 상태에서 적어도 1개월 이상 지속되는 기괴하지 않는 망상이 특징이다.

   

(6) 기분장애 Mood Disorders : 기분의 장애가 주요 특징인 장애들을 포함. 첫 번째, 기분삽화 mood episodes로서 주요 우울증 삽화 major depressive episode, 조증 삽화 manic episode, 혼재성 삽화 mixed episode와 경조증 삽화 hypomanic episode가 포함. 두 번째, 기분 장애 mood disorder로서 주요 우울 장애 major depressive disorder, 기분 부전 장애 dysthymic disorder, 양극성 장애 Ⅰ bipolar Ⅰ disorder가 포함. 세 번째, 최근의 기분 삽화 most recent mood episode 또는 재발성 삽화 recurrent episode와 같이 경과를 기술하는 세부 진단이 포함.

6-1. 주요 우울 장애. 한번 이상의 우울증 삽화 즉, 최소한 2주간의 우울 기분 또는 흥미 상실, 적어도 4개의 부가적 우울 증상이 동반되는 것이 특징. 기분 부전 장애는 적어도 2년 이상 우울한 날이 우울하지 않은 날보다 더 많으며, 주요 우울증 삽화의 진단 기준을 충족시키지는 않는 부가적인 우울 증상이 동반.

6-2. 양극성 장애 I. 한번 이상의 조증이나 혼재성 삽화가 있고 주요 우울증 삽화와 주기적으로 반복된다.

6-3. 양극성 장애 Ⅱ. 한번 이상의 주요 우울증 삽화에 적어도 한 번의 경조증 삽화가 동반된다.

6-4. 기분부전장애  6-5. 순환성 장애

(7) 불안장애 Anxiety Disorders. 불안을 핵심장애로 갖고 있는 경우.

7-1. 공황발작 panic attack. 갑작스럽고 극심한 염려감, 두려움, 공포감이 비정기적으로 일어나는 것으로서, 곧 죽을 것 같은 느낌을 동반한다.

7-2. 광장공포증 agoraphobia. 즉각적으로 피하기 어려운 장소나 상황에 처해 있거나, 공황발작이나 공황과 유사한 증상이 일어났을 때 도움 받기 어려운 장소나 상황에 처해 있다는데 대한 불안이나 회피이다.

7-3 외상 후 스트레스 장애 posttraumatic stress disorder. 극심한 충격 사건을 재 경험하는 것이 특징이며, 증가된 각성 증상, 외상과 연관되는 자극에 대한 회피가 동반된다.

기타 공황장애 panic disorder(광장공포증이 없는 공황장애, 광장공포증이 있는 공황장애), 공황장애의 과거력이 없는 광장공포증, 특정공포증 specific phobia, 사회공포증 social phobia, 강박장애 obsessive-compulsive disorder, 급성 스트레스 장애 acute stress disorder, 범불안장애 generalized anxiety disorder, 일반적인 의학적 상태로 인한 불안장애, 물질로 유발된 불안장애, 달리 분류되지 않는 불안장애 등이 있다. 범불안장애는 최소한 6개월 이상 지속되는 심한 불안이나 근심, 걱정이 특징이다.

  * 강박 장애와 강박성격장애의 차이

    강박장애 - 증상에 대해 저항, 주관적 불편, 자아 이질적 vs 강박 성격 - 자아 동질적

(8) 신체형 장애 Somatoform Disorders : 공통적인 특징은 일반적인 의학적 상태를 시사하는 신체적 증상이 나타나는 것으로써, 이 신체 증상은 일반적인 의학적 상태나 물질의 직접적인 효과, 다른 정신장애 등으로는 충분히 설명되지 않는다. 증상은 항상 사회적, 직업적, 또는 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장애를 일으킨다. 신체형장애에 속하는 진단 유형으로는 신체화 장애 somatization disorder, 감별 불능 신체형 장애 undifferentiated somatoform disorder, 전환장애 conversion disorder, 동통장애 pain disorder, 건강 염려증 hypochondriases, 신체 변형 장애 body dysmorphic disorder, 달리 분류되지 않는 신체형 장애 somatoform disorder not otherwise specified가 있다.

  * 증상 무관심 la belle indifference: 전환장애에서 나타나며 자신의 신체 증상에 무관심.

(9) 허위성 장애 Factitious Disorders : 허위성 장애는 환자 역할을 하기 위하여 의도적으로 만들거나 조작하는 신체적 증상이나 심리적 증상을 특징으로 한다. 허위성 장애 factitious disorder는 꾀병 malingering과는 구분된다. 꾀병에서는 개인이 의도적으로 증상을 만든다.

(10) 해리 장애 Dissociative Disorders : 필수 증상은 일반적으로는 통합적인 기능(의식, 기억, 정체감, 환경에 대한 지각 등)에서 붕괴가 일어나는 것이다. 이러한 장애는 갑작스럽거나 점진적일 수 있으며, 일시적이거나 만성적일 수 있다. 해리성 장애의 범주에는 해리성 기억상실 dissociative amnesia, 해리성 둔주 dissociative fugue, 해리성 정체감 장애 dissociative identity disorder, 이인성 장애 depersonalization disorder, 달리 분류되지 않는 해리성 장애 dissociative disorder not otherwise specified가 포함된다. 여기서 해리성 둔주는 집이나 평소 다니던 직장에서 벗어나 갑자기 예기치 않는 여행을 하는 것이 특징이며, 개인의 과거에 대한 회상 능력이 결여되어 있고 정체감이 혼란되고 새로운 정체감을 취하게 된다.

(11) 성장애 및 성정체감 장애 Sexual and Gender Identity Disorders : 성 장애에는 성 기능 장애 sexual dysfunctions, 변태성욕 paraphilias, 성정체감 장애 gender identity disorder로 나누어진다.

(12) 섭식장애 Eating Disorders : 섭식장애는 섭식행위의 현저한 장애가 특징인데, 여기에는 신경성 식욕부진증 anorexia nervosa과 신경성 폭식증 bulimia nervosa을 포함한다. 신경성 식욕부진증은 최소한의 정상 체중 유지를 거부하는 것이 특징이고, 신경성 폭식증은 반복되는 한판의 폭식 삽화와 이에 뒤따르는 부적절한 보상적 행동(스스로 유도하는 구토, 하제나 이뇨제, 기타 약물 남용, 단식, 지나친 운동 등)이 특징이다.

(13) 수면장애 Sleep Disorders : 수면장애는 추정되는 원인에 따라 1차성 수면장애 primary sleep disorders, 기타 정신 장애 관련 수면장애 sleep disorder related to another mental disorder, 일반적인 의학적 상태로 인한 수면장애 sleep disorder due to a general medical condition, 물질로 유발된 수면장애 substance-induced sleep disorder가 있다. 

(14) 다른 곳에 분류되지 않는 충동조절장애 Impulse-Control Disorders Not Elsewhere Classified : 행동이 부적절하고 통제되지 않는 경우에 해당된다. 여기에 속하는 장애로는 간헐적 폭발성 장애, 병적 도벽, 병적 방화, 병적 도박, 발모광, 달리 분류되지 않는 충동 조절 장애가 있다.

(15) 적응장애 Adjustment Disorders : 적응장애의 필수 증상은 확인 가능한 정신 사회적 스트레스에 반응하여 임상적으로 심각한 정서적 또는 행동적 증상이 생기는 것이다. 증상은 스트레스 시작 후 3개월 이내에 발생되어야 한다.

(16) 성격장애 Personality Disorders : 성격장애는 10개의 특정 성격장애로 나누어지는데, 각 장애는 서술적인 유사성에 따라 3개의 군으로 나뉘어진다. A군 cluster A은 편집성 paranoid, 분열성 schizoid, 그리고 분열형 schizotypal 성격장애들이다. 이 성격장애를 지닌 개인들은 흔히 괴상하거나 엉뚱해 보인다(odd & eccentric). B군 cluster B은 반사회성 antisocial, 경계성 borderline, 히스테리성 histrionic, 그리고 자기애성 narcissistic 성격장애들이다. 이들 성격장애를 지닌 개인들은 극적이고 감정적이고, 변덕스러울 때가 많다(dramatic & emotional). C군 cluster C은 회피성 avoidant, 의존성 dependent, 그리고 강박성 obsessive-compulsive 성격장애들이다. 이들 성격장애를 지닌 개인들은 흔히 불안해 보이고 두려워한다(anxious & fearful).

 * 회피성 성격(대인관계를 원하나 불안을 느껴 회피) vs 분열성 성격(대인관계에 무관심, 혼자 있는 것을 선호)

(17) 임상적 관심의 초점이 될 수 있는 기타 상태 Other Conditions That May Be a Focus of Clinical Attention : 의학적 상태에 영향을 주는 심리적 요인들, 약물이 유발한 운동 장애, 학업문제, 반사회적 행동, 부부문제, 대인관계문제, 직업문제, 신체적 학대나 성학대 등

이상심리 개관

 '이상심리', '정신병리'라는 말은 모두 인간의 비정상적인 내부과정을 다루는 것이다. 유사한 개념이지만 장소와 전공에 따라서 선호하는 표현이 다르다. 심리학과에서는 학부과정에서는 주로 이상심리라고 표현되는 수업을 듣게 되고, 대학원과정에서는 정신병리라고 표현되는 수업을 듣게 된다. 주로 심리학에서는 이상심리를 다루며, 정신의학에서는 정신병리를 다룬다고 말할 수도 있다. 명확하게 구분되는 것은 아니며 뉘앙스적인 부분이나 그러한 경향성을 가진다는 것이니 용어나 구분에 집착할 필요는 없다. 굳이 용어에 집착하고 싶다면 영문 표현에 집중하는 편이 좋다. 

- 이상심리 (Abnormal Ψ) 

- 정신병리 (Psychopathology)

- 정신장애 (Mental disorder)

 이상심리는 정상심리(normal Ψ), 일반심리(general Ψ)에 반대되는 개념으로서 가벼운 증상부터 심각한 증상까지 모두 다루며 심리학적인 관점을 가지고 있어 연속선상 이해의 입장을 가진다. '연속선상의 이해'라는 표현을 쓰는 이유는 해당증상이나 병리적인 부분을 독립적으로 바라보지 않는다는 것이다. 결국 이 말은 명확한 정상과 비정상을 구분짓는 선이 있는 것은 아니라는 말을 뜻하는 것이다. 만약 일반에서 벗어난 것을 측정할 때는 통계적으로 상하위 혹은 양극단의 2.5%정도를 이야기 하는 경우가 있다고 했을 때, 2.6%는 정상이고 2.5%는 비정상이다라는 형식으로 판단하지는 않는다는 것이다. 물론 진단, 투약, 치료의 방법론적인 선택에 있어서 참고를 하지만 딱 구분선을 긋지 않는다는 것은 어떻게 보면 다분히 심리학이라는 학문의 분위기와 입장이나 관점과도 연결지어 생각된다. 심리학은 현재는 사실 병과 치료라는 부분보다는 삶의 질적인 개선에도 중심을 두고 있으므로 더욱 그러하다. 

 정신병리는 의학적인 관점을 가지는데 그것은 건강(health)과 질환상태(mental illness or disease)를 명확히 구분지어야만 하는 병원의 입장적 특성에 기인하며 비교적 심각한 증상에 관심을 둔다. 사실 정신적 문제가 가지는 사회적낙인(stigma)도 심할 뿐더러 환자라는 명칭이 가지는 사회적 낙인도 분명히 존재하므로 함부로 진단을 내릴 수가 없는 것이며, 병원기록이나 투약의 경우는 더더욱 심각한 문제를 야기할 수 있으므로 조심스럽게 접근하는 것은 어쩔 수가 없는 부분으로 보인다. 

 정신장애는 양쪽입장에서 별다른 구분없이 혼용된다. 

 이상심리나 정신병리에서 사용되는 용어는 미리 정리해둘 필요성이 보다 강하여 마치 생리심리학과 비슷하다. 증상, 진단과 관련된 부분이므로 명확한 의사소통의 약속이 전제되는 것이다. 

- disease(illness) & disorder & disturbance

- symptom & sign & syndrome

- prevalence & incidence

 disorder(장애)는 정신장애의 명칭(DSM-Ⅳ 등)이며 disturbance(장해)는 정신장애를 진단하기 위한 기준요인, 기준적 요건이다. 한글로는 비슷한 형태와 발음을 가지지만 명확히 구분되는 것이므로 정확히 구분지어 놓아야 한다. 

 symptom(증상)과 sign(징후)를 합쳐 syndrome(증후군)이라고 한다. 증상은 내담자나 환자가 호소, 보고하는 이상사항을 말하는 것이며, 징후는 의사나 치료자가 진단하기 위해 확인하는 이상사항을 말한다. 모든 질병이나 건강이상적인 부분은 함부로 진단할 수가 없다. 병에 걸렸다는 것, 특히 정신적인 병에 걸렸다는 것은 내담자에게 심각한 충격을 줄 수 있으며 그것이 오진이었을 경우 받는 물질적,심리적 피해는 감당하기 어려운 것이므로 신중하게 판단을 내려야 한다. 그러므로 환자나 내담자가 호소하는 사항만 참고를 하는 것이 아니라 따로 별도의 연관적인 질문을 하여 징후를 파악하는 과정을 거치게 된다. 내담자가 "요새 매사에 우울하고 힘이 없어요"라고 하는 것은 증상(호소)이며, 의사나 치료자가 "수면은 규칙적으로 하고 있습니까?" 등을 확인하는 것은 객관적 증상(징후)를 판단하기 위한 것이다. 보통 내담자나 환자는 증상(symptom)에 집중하며, 상담자나 의사는 징후(sign)에 집중한다. 

 심리학에 관심이 많은 일반인들의 경우에는 '~~신드롬' 등에 집착하며, 외우려고 시도하거나, 자신이나 가까운 지인에게 적용시켜 판단하려는 경향도 보이고, 어떤 사람들은 그런 것들은 단지 학자들의 멋부리기에 불과하며 뭔가 있어보이려는 것이라고 치부해버리기도 한다. 그러나 증상이나 징후란 이를테면 '기침'과 같은 것이다. 기침을 하는 이유는 목에 이물질이 있으므로 제거하려는 신체의 기능적 반응이다. 그러한 다소 불수의적인 부분과는 별도로 우리는 감기에 걸렸다거나 먼지가 많이 목에 끼었다거나, 감기라거나 하는 등의 판단을 한다. 증후군(신드롬)이라는 것은 이러한 많은 '증상과 징후들의 모음'이다. 흔히 우울증, 정신분열증 등에서 '~증'이라는 것은 증후군에 약자라고 생각해도 좋다. 이것은 오랜 기간 동안 해당 병을 앓거나 혹은 해당 정신장애를 겪는 사람들의 증상과 징후를 모으고 통계적 처리를 하여 나온 것이다. 기침을 한다고 반드시 감기가 아닌 것처럼 몇몇 사항을 가지고 재미삼아 자신이나 타인에게 적용하는 것도 어리석은 것이며, 또한 그러한 증후군들을 부정하는 것도 결코 바람직하지 못한 것이다. 

 prevalence rate(유병률)은 일정시점의 존재하는 환자의 비율(특정시점의 환자/특정시점의 인구)이며 특정시점에 어느 개인이 질병에 걸려있을 확률에 대한 추정치를 제공한다. incidence rate(발생율)는 발병률(attack rate)와 혼용되는 경우도 있으며 보다 구체적인 상황(일정기간, 일정대상)을 전제한다(특정기간 환자발생수/지역인구 등). 용도에 따라 누적발생률(cumulative incidence) 평균발생률(incidence density) 등으로 나뉘어 사용된다. 발병률(attack rate)은 특정대상(질병의 원인요인에 접촉,노출된 사람들을 감수성 인구로 하여 구한다(연간발병자 수/노출된 인구). 2차발병률(secondary attack rate) 등을 구하는 방식이며, 해당 질환의 감염력, 전염력을 구하는데 유용하게 사용된다. 이외에도 치명률 등에 개념이 있는데 사실상 심리학의 경우에는 유병률 정도만 알아두어도 무방한 것으로 보인다. 외국에서 정신적 질환의 유병률은 60%가 넘는다는 보고가 있었다. 심리학이나 정신병에 대해 대단히 부정적인 우리나라 등에서 얼마나 많은 사람들이 정신적으로 고통받으면서도 합리적인 치료와 도움을 받지 못하고 있는가에 대해 짐작할 수 있게 해 준다. 

 앞서 언급한 바 있 듯이 심리학이나 정신의학이 가지는 입장과 태도가 본질적인 차이를 가짐에도 불구하고 추세는 삶의 퀄리티에 관심을 점점 두게되는 모습이 보인다. 이것이 사회적 스티그마를 해소하려는 의도에서 기인한 것은 아니겠지만, 사실 그러한 부수적인 역할을 해줄 것이 기대되는 부분도 있다. 누구나 정신적인 문제를 겪을 수 있으며, 때로는 신체적인 병을 인체가 스스로 자연치유하는 것처럼 자연스럽게 치유되고 개선될 수도 있다. 하지만 그것은 바쁘고 복잡한 현대인의 삶에서 보다 용이하고 손쉽게 도움을 받고, 악순환과 곪아터져서 심각해지는 상황을 막는 방법이 있다는 것을 외면하게 해서는 안 된다. 그리고 사람들이 그렇게 생각하지 않도록 전문가들은 보다 홍보하고 활동하여 그것을 알게 해주어야 한다. 

 이전에 언급한 것처럼 정신적 질환이나 심리적 이상에 대한 부분은 사회적인 스티그마와 또한 자존감에 대해 상처를 줄 수 있으므로 신중하게 다루어져야 한다. 특히 물질적, 시간적 부담 또한 가볍게 생각할 부분은 아니므로 정확한 진단이 필요하다. 사실 깊게 들어가보면 일반적인 신체질환을 다루는 병원의 경우에도 많은 통계와 연구에 비롯한 근거가 있지만, 인체에 대한 미지의 영역이 훨씬 많은 것도 사실이며, 때때로는 병원에서 제공하는 약이나 치료가 개인에 따라서는 거의 효과가 없는 경우도 많거나 혹은 그렇게 생각되어질 때가 많다. 

 이러한 부분은 인간심리적인 부분에 있어서도 더 심할망정 덜하지는 않은 것으로 보인다. 게다가 그 역사가 짧고 너무 늦게 발전하였으므로 더욱 넓은 미지의 영역을 가질 뿐더러, 가장 중요하다고 생각되어지는 목숨과 직접적으로 연관되는 경우나 신체적고통을 수반하지 않기 때문에 더욱 그러하며 관심의 대상에서 벗어나므로 무지해지고 무지해짐으로써 더더욱 관심에서 벗어나게 되는 형태가 극단적으로 보이기도 한다. 그렇기 때문에 더더욱 전문가들은 신빙성 있는 진단기준과 그 분류체계를 갖추어야만 했다. 그리고 당연하게도 이것은 아직도 끊임없이 정비되고 있다. 

이상심리의 진단기준

- 낮은 빈도

- 주관적 고통

- 부적응/무능력/역기능

- 규범의 위반

 '낮은 빈도'는 다른 말로 '상대적 소수'를 의미하며 그들이 가지는 특이성에 주목하는 것이다. 때에 따라서는 이것을 공감하기 어려운 부분도 있다. 상대적 소수를 무시하는 듯한 뉘앙스를 풍기기 때문이다. 사실 심리적, 정신적 문제의 대표적인 이슈 중에 하나인 지능의 경우에 있어서 천재나 영재의 경우도 소수(독특성을 보이는)인데 그들은 abnormal이지만 부정적인 abnormal이라고 규정할 수는 없다. 이상심리라고 부를 수 있는가라는 한계점이 존재하는 것이다. 또는 역시 낮은 빈도를 보이는 예수, 붓다 등의 성자, 성인의 경우에 나타나는 높은 가치와 이상적인 신념에 대한 부분, 또한 유사한 성격의 한계를 가질 수밖에 없다. 사실 낮은 빈도라는 것은 보다 더 부수적인 요소라고 할 수 있는 것으로 보인다. 다른 기준에 비해서는 확인을 위해 다른 기준들과 병행되거나 검진을 위해 사용되는 형태라고 생각할 수도 있다.

 주관적 고통은 과거에 있어서도 또한 오늘날에 있어서는 또 다른 부분적 이유의 추가로 인해 중요한 부분이다. 이것은 과거 로젠한의 연구 등에서 악용된 부분도 있다고 볼 수 있다. 사실 명확한 기준이 없어도 본인이 고통을 호소한다면 전문가는 그들을 도와야 하며 기존에 자신들이 알고 있는 지식과 기준을 뒤엎어야 하는 것이다. 물론 모든 다른 영역의 학문도 마찬가지이지만.. 이것은 새로운 연구의 필요성을 암시하는 학술적인 부분만이 아니라 사람들의 정신적인 고통을 돕는다는 전문가들 자신의 정체성과도 관련이 있는 것이다. 얼마든지 새로운 예나 반증의 가능성이 있으므로 결국 환자가 고통을 겪는다는 사실에 대하여 진위여부를 가리기 위해 노력하고 신뢰하기로 결정되면 다른 진단 기준과는 별도로 이상심리라는 부분을 인정할 수밖에 없는 상황이 있다. 하지만 결국 준비된 평가기준이 없다는 것과, 자신보다 주변인,타인에게 고통을 주는 정신장애적인 부분에는 적용되지 않는다는 한계는 존재한다. 

 부적응,무능력,역기능 이 부분은 심리가 가지는 기능적인 부분에 주목하는 것이다. 심리는 사회적 혹은 환경에 대해 개인이 적응하는 부분에 필수적으로 작용되는데 그것이 악영향을 미치는 부적응적인 부분, 생계유지나 행복감 등에 대한 효과를 누릴 수 없는 무능력, 효과를 누리지 못할 뿐만 아니라 반대되는 악효과가 나타나는 역기능적인 부분을 지적하는 것이다. 아쉽지만 이 것도 한계를 가지게 되는데 평가기준이 애매한 부분이 있다는 것이다. 외국의 기준에서 보았을 때 한국은 알콜중독자의 나라일 수 있는데, 사실 한국 내에서는 그것이 다분히 일반적인 부분이 있으며, 일부 역기능적인 부분을 허용하는 문화가 있으므로 기준을 잡기는 어렵다. 또는 노출증(바바리맨 등)이나 변태성욕적인 부분은 사회적부적응 문제는 전혀 보이지 않는다는 부분이 있다. 학교 교장이 유아성욕자라는 것이 밝혀지기도 하고, 학교상담사가 바바리맨 짓을 하다가 잡혔다는 기사도 보인다. 

 사회적 부적응에 대한 부분을 다소 심화하면 법,윤리 등의 규범의 위반을 기준으로 잡기도 한다. 반사회성 PD(성격장애), 반항성장애(ODD) 등등을 이야기 하는 것이다. 꽤 구체적인 기준이기는 하지만 의도적으로 일탈하는 예술가에게는 적용이 모호하며, 규범은 시대와 문화에 따라 달라진다는 부분이 있다. 

 결국 이러한 기준들은 저마다 장단점이 있으므로 장점을 살리고 단점을 경계한다면 상호보완적으로 사용될 수 있다. 

 진단의 기준이 마련되게 된 이유는 이미 설명했지만, 그 본질적인 이유 이외에도 부수적인 장점이 발생하며, 또한 경계하여야 할 단점이 있다. 

장점

- 학술적, 전문적 의사소통의 원활

- 연구결과 및 사례의 축적

- 적절한 치료법 결정

단점

- 사회적 낙인

- 자기충족적 예언

- 개성,독특성 무시의 가능성, 선입견

- 타당하고 신뢰로운 진단과 분류의 가능성 여부 자체

 '학술적, 전문적 의사소통의 원활'이란 말 자체는 거창하지만, 전문용어를 만드는 이유와 동일하다. 이른바 사례연구 및 발표에 있어 '경계선 성격장애'라는 한 마디로 그 자리에 있는 모든 전문가는 해당 환자나 대상자에 대한 특성을 바로 떠올릴 수 있다. 경계선 성격장애가 가지는 특징이나 부수적인 설명을 할 필요가 없이 시간과 주의노력을 단축, 절감하는 것이다. 서로간에 이러한 진단명에 대한 규정과 정의, 약속이 존재하면 독특성이나 새로운 부분만을 추가로 설명하면 되는 것이다. 

 연구결과 및 사례의 축적도 유사한 이치이며 사실 굳이 말할 필요도 없는 너무나 당연한 장점이다. 

 적절한 치료법의 결정은 약간은 과장된 말일지도 모른다. 유사성을 가질 지라도 지배적으로 인정된 심리치료법은 그다지 많지는 않으며, 치료자마다 개인의 독특한 방식의 치료법 및 대응법을 가지기 때문이다. 다만 적절한 치료법을 결정하는 기준에 대해서 개개인별로 보다 용이하게 할 수 있다. 특히 약물치료나 의료보험적인 차원에서도 불이익이 발생할 수 있다. 

 사회적 스티그마는 사실은 매우 우울하고 슬픈 일이다. 감기가 걸렸던 경험이 있다고 해서 회사에서 고용을 회피하지는 않는다. 우울증의 경우도 사실 경중에 따라 다르기는 해도 누구나 너무 쉽게 경험하는 것이지만, 우울증 치료를 받았다고 하면 피해를 보게 될 가능성도 꽤 있다. 

 또한 환자가 자신의 진단명을 검색하고 전문적인 지식도 없으면서 부적절하게 적용하는 등의 문제나 혹은 자기충족적 예언을 통한 심리적인 부정적 영향을 받게 될 수 있다. 보통은 그렇기 때문에 특히 심리학자의 경우에는 내담자나 환자에게 가급적이면 진단명을 굳이 쉽게 노출하지는 않으려는 경향도 있다. 이 부분은 사실 가볍게 몇 줄로 말하기에는 꽤 심각한 부분이며 실질적으로 자주 문제시되는 부분이기도 하다. 의사가 어렵고 복잡한 용어를 쓰며 말하거나 카르테에 남들이 알아보기 어렵게 휘갈겨 쓰는 이유도 딱히 잘난 척하기 위하거나 자신의 권위를 살리기 위해 애쓰는 것만은 아니다. 결국 일반인이 아무리 열심히 알아내고 공부하고 싶어도 전문가들의 지식수준을 따라가기도 어려울 뿐더러 게다가 전문적 지식을 알아낼 수 있는 방법도 전문가들이 훨씬 용이하고 신뢰로우므로 웹에서 검색을 하거나 아는 사람에게 물어보는 식의 부적절한 정보를 통해 불신과 불안감을 가지는 것은 악영향을 미칠 뿐이다. 

 선입견은 사회나 환자에서만 일어나는 것은 아니다. 치료자나 의사에 있어서도 얼마든지 발생할 가능성이 있다. 사실 효율성을 위한 용어설정은 부가적으로 선입견을 이끌어 온다. 그것은 환자가 가지는 독특성을 무시하게 된다. 실제로는 우울증을 겪고 있는데 아니라고 오진하게 되거나 혹은 그 반대거나 하는 등이 발생할 수 있는 것이다. 그래서 치료자, 상담가, 의사 들의 경우에는 그러한 것을 항상 경계한다. 

 또한 개인별 증상이 특성이 너무 다채로우며, 연관성에 대한 증명의 역사가 짧기 때문에 가지게 되는 근본적인 불신도 있다. 추후 DSM 등을 소개하면서 다시 이야기하겠지만, 증상에 따라서는 너무나 기준의 신뢰도가 떨어지는 것도 많다. 그래서 분류체계 및 진단기준은 지금도 계속 논란 속에 개정을 반복하고 있다. 사실 심리검사나 인터뷰 등을 통한 진단 기준도 개인차가 있을 뿐더러 치료이론의 기초에 따라 접근방식도 너무 다르다. 이는 동일한 대상자에 대하여 치료자마다 너무 다른 결론을 내릴 수 있음으로 나타나게 된다.

이러한 배경과 목적, 특성을 가지며 현재로서 유효하다고 인정받는 진단기준으로는 'DSM-Ⅳ'. 'ICD-10' 등을 소개할 수 있다. 

- DSM-Ⅳ (1994)

 Diagonstic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th

 APA : American Psychiatric Association

- ICD-10 (1993)

 International Classification of Diseases 10th

 WHO : World Health Organization

 APA는 '미정신병리학회'를 말하는 것으로 '미심리학회'(APA: psychology)와는 약자는 같지만 구분하여야 한다. 미국에서 발행한 진단 분류기준이 DSM이므로 학술적으로 영향을 받는 우리나라에서도 주로 쓴다. ICD의 경우는 전체질병의 영역을 다루는데 반해, DSM은 정신병리적인 분류에만 국한되어 있으므로 보다 자세하다고 볼 수 있다. 

 심리학이 가장 발전된 나라가 미국이므로, DSM이나 ICD를 만드는 주체가 공통적으로 미정신과의들이 많기 때문에 초판은 차이가 컸으나 지금은 거의 차이가 없다. 일반적으로 우리나라에서는 분류기호는 ICD를 쓰고, 학술적으로는 DSM을 사용한다고 보면 되겠다. 

 심리대학원 과정을 하는 사람들은 DSM을 공부하게 되며, 최소 50개 정도의 주요한 것에 대해서는 완전히 암기해야만 한다. 

 다음 장에서는 심리학을 공부하는 사람에게 DSM이 주축이 되므로, 또한 내용상의 차이가 거의 없으므로 DSM에 대한 내용을 그 역사부터 훑어보도록 하자. 

추가.1. 진단과 분류에 있어 DSM이나 ICD 등은 개정을 거듭하고 있다. 기준을 명확히 하는 이유는 앞서 설명한 것처럼 신뢰로운 진단을 위한 것이며, 신뢰로운 진단은 신뢰로운 치료를 위한 것이다. 결국 목적은 증상과 어려움, 불편을 호소하는 환자에 돕고, 대응하기 위한 것이다. 

 개정이 반복된다는 것은 변화하고 있다는 것이며, 변화한다는 것은 새롭게 발견되고 뒤집어지는 반론과 반증이 계속 존재하고 있다는 것을 의미한다. 극단적으로 말하면 정신분열로 분류되는 증후군을 가진 사람이 사실 정신분열이 아닐 가능성은 언제나 존재한다는 것이다. 

 위 두 가지 편람은 어디까지나 편의를 위한 기준에 불과하며, 전문적인 학습과 경험을 쌓고 그럴 각오가 있는 사람에게 의미가 있는 것이다. 단순한 궁금증이나 유희, 흥미 등, 전문적 자격, 각오가 없는 사람은 접할 생각도 않는 것이 좋다. 편람 자체만으로는 아무런 의미도 없다. 

 DSM은 1952년 제작되었다. 그 이전에는 정신장애를 구분하는 기준은 의사들마다 달랐다. 결국 DSM의 제작은 신뢰성 있고 전문적으로 인정받을 수 있는 기준을 제시하자는 목적으로 만들어진 것이다. 이후, 꾸준한 개정을 통해 전세계가 해당기준을 사용함으로 해서 그 목적은 성공적으로 달성했으며, 달성해가고 있다. 

DSM의 역사

- 1판(1952) / 2판(1968)

 정신분석적 입장의 원인론적 분류 : 신경증, 정신증

 현실검증력(reality testing) : 외적현실,내적현실,경계선

- 3판(1980) / 개정판(1987)

 중립적입장의 기술적 분류

 진단분류의 준거제시, 진단 간 위계설정

 다축체계분류(multiaxial classification)

- 4판(1994) / TR(2000)

 추가와 탈락, 수정, 축간 이동, 분류틀 변화

- 5판(2012 5월 예정)

 정신분석적 입장에서 모든 정신적 증상이나 불편문제는 그 원인이 존재하고 원인을 해결, 해소함으로써 문제를 해결할 수 있다. 이러한 측면에서 원인론적인 입장이라고 부르는 것이다. 또한 그 증상의 경중을 따지기 위한 기준으로 현실검증력(reality testing)에 대해서 이야기 한다.

 현실검증력이란 외적현실(사실)과 내적현실(생각<환각도 포함>)을 구분하는 능력을 이야기하는 것이다. 내적현실은 외적현실과 많은 부분 일치하지 않으므로 인간은 최소한의 현실검증을 함으로 해서 그것을 인식할 수 있으며, 별도의 방어적 시스템을 통해 괴리에서 오는 피해나 상처를 막거나 경감시킬 수 있다. 가장 손쉽게 검증하는 방법은 부딪쳐 확인하는 것이다. 이를테면 상대방이 자신을 싫어한다는 생각(내적현실)이 사실인지를 직접 상대에게 물어보는 것이다. 현실검증력이 없다는 것은 어떤 심리적 이유로 인해 해당 행위를 할 수 없거나 해당행위로 인한 검증결과를 인식할 수 없거나, 검증결과를 신뢰할 수 없는 것을 의미한다. 

 단순히 말해 현실검증력이 있으면 신경증, 없다면 정신증으로 구분하고 그 구분이 모호하여 신경증과 정신증의 경계선에 있는 것을 경계선(borderline)장애로 분류한다. 경계선인격장애 등에서의 경계선과 같은 의미를 가진다고 보면된다. 이후는 신경증vs.정신증 분류가 인정되지 않으므로 경계선장애라는 말은 쓰이지 않으며, DSM-4에서는 경계선성격(인격)장애에 편입되어 있다. 하지만 치료자에 따라서 정신증이나 신경증을 표현하고 사용하는 사람은 있으므로 개념정도는 알아두는 것이 좋다. 

 정신분석의 지배적인 구도가 변화하면서 다른 접근방식의 입지가 강화되자, 더이상 정신분석입장에서의 분류만 고집하는 것은 어려웠다. 때문에 원인론적 분류가 아닌 기술적 분류를 하게 되는데, 쉽게 말하자면 객관적 사실(증상,징후,배경)과 장애,질환을 연결하는 것이다. 보다 객관적인 분류로서 접근방식이 저마다 다른 치료자들도 모두 참고할 수 있도록 범용성을 가진다. 기술적 분류는 치료에 관한 언급 자체가 불가하다는 한계는 있지만, 진단기준을 명확히 하고, 게다가 2가지 이상의 특성을 보일 때, 진단 간 위계에 따라 분류할 수 있게 한다. 이러한 기술적 분류를 단적으로 볼 수 있는 것이 다축체계분류이다. 

다축체계분류(multiaxial classification)

Axis Ⅰ. 임상적 증후군 (Psychiatric Diagnosis)

Axis Ⅱ. 성격장애,정신지체 (Personality Disorder, Mental Retardation)

Axis Ⅲ. 일반적 의학적 상태(GMC-General Medical Council, Medical Diagnosis)

Axis Ⅳ. 심리사회적 및 환경적 문제(Psychological & Environmental Stressors)

Axis Ⅴ. 전반적 기능평가(GAF-The Global Assessment of Functioning)

 1축의 임상적증후군이란 에피소드(삽화)가 있는 정신장애를 이야기 한다. 사실상 정신장애에 있어 2축의 성격장애와 정신지체를 제외한 모든 정신장애를 말한다고 보면 된다. 에피소드가 있다는 것은 발작 등과 같이 장애를 보이는 특정한 때가 따로 있는 것을 이야기한다고 보면 되며, 2축과 비교하여 이해하면 된다. 

 2축에는 특정 에피소드가 존재하지 않는, 만성적인(일상적으로 계속되는) 증상을 보이는 장애로, 성격장애와 정신지체가 분류되어 있다. 

 3축에는 신체적 질병이나 원인에 따른 심리상태를 정리, 다시 말해서 환자의 심리상태를 이해하기 위해 참고할 신체적 상태를 정리해 놓은 것이다. 

 4축에는 실직, 사별 등의 사회적인 배경에 따른 심리상태를 정리한다. 

 5축에는 개인적, 사회적 기능을 0점~100점까지 나누어 점수대 별로 특성을 분류한다. 'GAF 50' 이런 식으로 표기한다. 

 4판부터는 중대한 변화는 없고 수정들만 이루어진다. 

 수동공격PD(토라짐)이 탈락한다. 서양문화권에서는 수동공격이 더이상 나타나지 않으므로 탈락시킨 것이지만, 동양권에서는 아직 유효하다는 주장이 있다. 반대로 급성스트레스장애는 추가되는데, 외상후 스트레스성 장애가 어느 정도의 기간이 지나면 나타나는 것으로 연구되었으나, 사건 후 바로 나타나는 증상이 발견되었으므로 추가되었다. 또는 장애발생 전에 보호하고 대응하고자 하는 취지도 있다. 미국 등 해외에서 공무원(경찰 등)이 충격적인 경험을 하게 되면, 심리상담을 받을 의무가 부여하는 경우와 연관지어 생각해도 좋다. 

 물질사용장애->물질관련장애 등 명칭의 수정도 이루어졌고,

 정신분열증 및 기타정신증적 장애로 분리되었던 것을 통합하였으며,

 2축에 포함된 대부분의 발달장애를 1축으로 옮겼다. 

 객관적인 진단을 목적으로 함에도 불구하고 4판도 낮은 진단 일치율을 보인다. 가장 낮은 성격장애의 경우 50% 정도로 신뢰율이 극단적으로 낮다. 치료자마다 준거에 대해 부여하는 가중치가 매우 다르기 때문에 나타난다. 결국 사회적인 기능을 하는데 부적합한 성격을 판단하는 것은 어떠한 것이 좋은 사회인가 가치를 부여하는 것부터 개개인별로 다르기 때문에 가장 진단하기 어려운 부분이기도 한 것이다. 

 또한 학습장애 등을 정신장애로 분류하는 것에 대한 반발과 거부감도 존재하는데 이것도 유사하게 가치관적인 차이 때문에 발생한다고 봐도 좋겠고, 정신적인 장애에 대한 사회적 스티그마가 높기 때문이기도 하다. 

 5판은 2011년 중에 나올 것이라는 말도 있고, 2012년 5월에 출간예정이라는 말도 있다. 지나치게 기술적인 분류로 DSM의 유용성이 의심되는 상황에서 보다 원인론적인 부분을 보완한다는 이야기 등이 있다. 

 DSM은 다시 말하지만 정신병리학적인 입장, 정신의학적인 입장이다. 주체는 어디까지나 정신과의사이다. 3판부터 도입된 다축체계분류는 정신병리에만 적용되는 것은 아니다. 의학적인 진단분류법으로 보아도 좋겠다.

http://tscml.blog.me/40132955536 출처

이상심리 퍼옴

이상심리 유형 Ⅰ. 서론 Ⅱ. 이상심리 Ⅲ. 이상행동의 이해 1. 전통적 견해 2. 오늘날의 견해 Ⅳ. 심리장애의 분류 1. 불안장애(Anxiety disorders) (1) 불안장애의 유형 (2) 불안장애의 원인 2. 신체형 장애(somatoform disorders) (1) 신체형 장애의 정의와 특징 (2) 신체형 장애의 유형 3. 기분장애(Mood disorders) (1) 의의 (2) 기분장애의 유형 4. 성격 장애(Personality disoders) (1) 의의 (2) 성격장애의 유형 5. 약물사용장애 (1) 의의 (2) 알콜사용장애 ① 의의 ② 과정 ③ 원인 ④ 위해 ⑤ 치료 (3) 기타약물사용장애 ① 의의 ② 엑스터시 ③ 치료 6. 정신분열증(Schizophrenia) (1) 의의 (2) 증상 (3) 정신분열증의 하위 유형 (4) 원인 <참고문헌> Ⅰ. 서론 인류는 지난 세월 동안 괄목할만한 진보를 이루어왔다. 그 괄목할만한 진보는 크게 세 가지의 ‘혁명’을 계기로 이루어졌으며, 그것은 ‘농업혁명’, ‘산업혁명’, ‘정보혁명’이라고 할 수 있다. 먼저 기원전 8천년의 농업혁명은 인류로 하여금 정착생활을 가능하게 하였으며, 도시를 형성하고 문자를 만들게끔 하여 문명을 탄생시켰다. 그런데 초기의 문명은 어떤 급격한 변화를 수반하지는 않았다. 대부분 점진적인 진화와 발전이 뒤따라 인류의 생활양식은 조금씩 세련화되고 편리해졌을 뿐이었다. 그러나 인류문명에 있어 지난 두 세기는 남다른 의미를 가진다. 그 시간 동안 그 앞서간 수 천년 동안의 변화보다 더 많은 변화가 일어났기 때문이다. 그것은 18세기 후반 산업혁명이라는 획기적 사건을 통해 가능했다. 산업혁명을 통해 대량생산이라는 개념이 등장했으며 본격적으로 ‘가진 자’와 ‘못 가진 자’라는 이분법적 사고방식이 출현하게 되었다. 일자리를 찾아 사람들이 몰려들면서 도시는 성장하였고, 범죄 및 슬럼화 등의 문제가 본격적으로 부각되었으며, 산업발전을 위한 광산의 개발과 공장의 건설 등 각종 인프라가 구축되면서 환경오염이라는 새로운 문제가 본격적으로 수면 위로 떠오르게 되었다. 인구는 점차 증가했으며 점점 희소해지는 자원과 재화는 인류로 하여금 경쟁의식을 갖게 하여 세계대전이라는 집단적, 극단적 광기(狂氣)로서 표출되기도 하였다. 전쟁이 국가 대 국가의 다소 광범위한 스케일의 것이라면, 개인에게는 심리적 갈등과 압박감이라는 형태로 나타났다. 불과 몇 십 년 전부터 시작된 ‘정보혁명’은 사이버세계라는 새로운 생활공간을 탄생시켰다. 사람들은 수기로 쓰는 편지보다는 E-mail에 더 익숙해지기 시작했고, 직접적인 만남 만큼이나 사이버상의 접촉도 중요한 위치를 점하게 되었다. 다음, 프리챌, 싸이월드 등 수많은 사이트에 개설된 커뮤니티는 ‘커뮤니티(Community)’라는 말이 무색하지 않게끔 나름의 질서와 규칙을 가지며 새로운 인간관계를 만들어 내며 당당한 의사소통의 장(場)으로서 기능하고 있다. 그러나 정보혁명이 순기능만을 가진 것은 아니다. 직접적인 인간관계를 단절시킴으로써 때로는 피상적 관계를 양산하고 이는 개인의 심리적 갈등과 압박감을 악화시키는 요인으로서 작용하기도 한다. 즉, 정신적으로 의지가 되어주고 마음의 위로가 될 수 있는 인간관계의 결여를 야기하는 것이다. 이러한 점에서 정신건강의 문제는 산업혁명과 정보혁명을 거치면서 중요한 사회문제로서 다뤄야할 필요성을 갖게 되었다. 실제로 최근의 연구에 따르면 대표적인 정신질환인 우울증이 에이즈, 성인병, 암(癌) 등의 질환만큼이나 향후 인류의 생명에 위협이 될 것으로 예측하고 있으며, 얼마 전 터져 나온 인기 연예인 이은주 씨의 자살은 이러한 우려를 가시화시키고 있다. 이에 우리는 심리적 문제가 가벼이 여기고 지나칠 문제가 아니라는 데에 공감하면서, 특히 전문가의 도움이 필요할 정도로 심각한 경우에 대하여 살펴보려고 한다. 구체적으로는 심리장애의 여러 가지 유형들을 살펴보고 각각의 원인에 대하여 알아보기로 한다. Ⅱ. 이상심리 흔히 현대를 광속(光速)으로 진행되는 시대라고 한다. 그만큼 변화의 속도가 빠르고 우리 인간들도 변화의 속도에 맞춰 살아가야 함을 뜻한다. 우리는 광속으로 진행되는 순간마다 뇌의 작용을 통해 결단을 내리고 그것을 행태를 통해 표출한다고는 하지만, 그 속도가 워낙 빠른 탓에 과연 그것이 정상적인 것인지 아니면 어떤 문제를 갖고 있는 것인지 의문을 가질 때가 있다. 정상이냐 이상이냐의 판단은 때로는 쉽게 판단할 수 있지만, 명확한 판단이 어려울 때도 있으므로 명확한 기준이 필요하다. 정상에서 벗어난 이상행동이나 심리장애를 판단하는 기준으로는 크게 네 가지가 있다. 첫째, 소속된 사회에서 보편적으로 통용되는 규범을 벗어났는지 여부이다. 이는 현실 판단능력의 장애로 인하여 규범 그 자체를 인식하지 못하는 때문일 수도 있고, 규범 자체는 인식하나 자신의 행동을 규범에 맞추는 조절능력이 결여되었기 때문일 수도 있으며, 대부분의 범죄행위가 이에 해당한다. 반면 판단능력과 조절능력을 모두 갖췄음에도 자신의 신념에 따라 의도적으로 일탈행동을 하는 경우에는 이상행동으로 규정하기 어렵다. 종교적 신념에 따라 군복무를 거부하는 경우를 들 수 있다. 둘째, 정서적 불안감, 우울 등 개인의 심리적 고통은 심리장애의 중요한 특징이다. 그러나 모든 심리장애가 정신적 고통을 수반하는 것은 아니며, 역의 경우도 마찬가지다. 가령, 친지를 잃고 슬픔에 잠긴 사람에게는 정신적인 고통은 있을지언정 이를 심리장애로 볼 수는 없으며, 자신이 슈퍼맨이라는 과대망상에 빠져 곤경에 처한 인류를 구하겠다는 계획을 세우는 사람의 경우 본인은 정신적 괴로움을 갖고 있지 않으나, 이를 정상적인 심리상태로 보기는 어렵다. 셋째, 정상이냐 비정상이냐를 판단하는 데 적응성, 즉 개인이 자신이 처한 환경에 효과적으로 대처하는데 저해요인이 되는가 여부는 아주 중요한 기준이 된다. 불안, 우울 등의 심리적 고통은 일이나 학업, 그리고 원만한 인간관계를 이루는 데 지장을 주기 쉽다. 사회의 규범과 질서를 깨뜨리는 행동 역시 환경에의 적응에 저해요인이 될 가능성이 크다. 넷째, 통계치도 중요한 기준이 된다. 누구나 전술한 형태의 행태를 보일 수도 있으나 그것이 문제가 되려면 보통사람들이 일반적으로 보이는 범위를 벗어나야만 하는 것이다. 다시 말해, 정상이냐 이상이냐의 문제는 유무(有無)의 문제가 아니라 정도의 문제라고 하겠다. 전문가들은 위의 여러 가지 기준을 종합적으로 고려하고 아울러 그 사람의 성격기능을 전반적으로 살펴보게 된다. 현실파악능력, 통찰력, 조절능력, 인간관계 형성능력 등이 건강한 성격기능의 특징으로 제시되고 있다. 다시 말해서 정신적으로 건강한 상태와 그렇지 못한 상태를 가리는 데는 단지 행동이나 심리상태 자체만을 평가대상으로 하는 것이 아니라 그 사람의 심리기능 전체를 보고, 그 맥락 내에서 평가하게 된다. Ⅲ. 이상행동의 이해 그렇다면 사람들로 하여금 사회의 규범에서 벗어난 행동을 하게끔 하는 원인은 무엇일까? 에에 대해서는 고대 그리스 시절부터 연구가 이루어져 현재까지 이르고 있다. 1. 전통적 견해 고대 그리스의 히포크라테스는 심리장애를 다른 질병과 마찬가지로 신체적인 이상으로부터 오는 것으로 보았다. 가령, 우울은 체액의 불균형 상태에서 오는 것으로 절제와 요양으로 치료가 가능하다고 하였다. 중세에서는 이상행동이 악령에 의한 것으로 보고, 이를 쫓는 종교적 의식(exorcism)을 통해 치료하려고 하였다. 이러한 견해들은 근세에 이르러서야 극복이 되었고, 비로소 현대적인 이해가 시도되었다. 2. 오늘날의 견해 (1) 생물학적 모형 이상행동은 생화학적 또는 생리적 요인에 의하여 나타나는 것으로 가정한다. 예를 들어, 우울증이나 정신분열증 등은 대뇌의 생화학적 과정의 불균형에 원인이 있다고 본다. 이 이론은 대뇌의 다양한 신경전달물질에 대한 연구가 활발해지면서 지지를 얻고 있다. 정신분열증, 우울증 등 중한 심리장애의 발병에 유전적 요인이 중요한 역할을 한다는 연구자료, 그리고 어떤 종류의 이상행동에는 특정한 신경전달물질의 투여가 뚜렷한 개선효과를 불러온다는 사실 등이 생물학적 모형을 뒷받침해주고 있다. (2) 정신분석적 견해 이는 Freud의 견해로서 생물학적 모형과는 상반된 입장에 서있다. 이 견해에 의하면 심리장애는 무의식적인 내적갈등의 상징적 표현이다. 가령, 직장 상사에 대듦으로서 갈등을 야기하는 사람은 어렸을 적 자신의 아버지에 대한 적개심을 표출하는 것으로 볼 수 있는 것이다. 따라서 정신분석적인 치료에서는 문제의 근원이 되는 무의식적 갈등에 대한 통찰력을 얻는 것이 필수적이라고 한다. (3) 행동주의적 모델 이 견해는 이상행동도 다른 행동처럼 학습에 의한 것이라고 한다. 앞서 살펴본 생물학적 모형이나 정신분석적 견해가 이상행동의 원인을 환자에게로 귀착시킨다면, 이 견해는 환자주변의 환경적 요인을 중시한다. 따라서 이상행동도 환경적 요인을 바꾸어줌으로써 좀 더 바람직한 방향으로 재학습이 되도록 유인하여 치료할 수 있다고 본다. 다양한 사람의 유형만큼이나 이상행동도 다양한 형태를 취한다. 따라서 어느 한 이론적 모형의 설명력을 절대적으로 신봉할 수는 없다. 예컨대, 정신분열증에서는 생물학적 요인이 좀 더 두드러지는 역할을 하는 데 비하여 우울증의 경우에는 정신분석적 모형이나 행동주의 모형이 좀 더 큰 설명력을 가질 수 있다. 따라서 위의 모형 중 어느 것이 더 타당한가의 하는 문제는 쉽게 결정할 수 없으며, 상황에 맞게 유동적으로 적용시키는 혜안이 필요하다고 할 수 있다. Ⅳ. 심리장애의 분류 심리장애의 분류는 질병의 체계적인 진단과 치료에 절대적으로 도움이 된다. 미국 정신의학회에서는 정신장애 진단 및 통계 편람(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 이하 DSM)을 편찬하여 대표적인 분류자료로서 사용하고 있다. 이 편람은 공식적인 진단과 기록 보관 과정을 위해 미국에서 가장 널리 사용되는 체계라고 할 수 있다. 이 편람의 제1판은 1952년에 출판되었으며, 정신 장애를 심리적·사회적·생물적 요인에 대한 개인의 반응으로 보는 정신 생물적 관점을 반영하였다. 후속 개정판에서는 국제 질병 분류(International Classification of Diseases: ICD)와 양립할 수 있는 분류 체계를 갖추고 있으며, 비유기체적인 정신 장애를 이해하기 위한 어떤 특정한 이론적 관점을 내포하고 있지 않다. 가장 최신판인 제 4판(1994)은 구체적인 진단 기준, 다축적 진단 체계 그리고 정신적·신체적 장애의 기술적(記述的) 결정소(素)들에 대한 강조를 증대하였다. 비록 제 4판의 분류가 이전 판들보다 행동적으로 더 분명하다고는 하지만 임상적 판단은 여전히 필요하다. 제 4판은 어떤 진단적 상태에 대해서도 연령 규준, 기본 등급 또는 치료 추천을 제시하고 있지 않기 때문에 아동의 행동이 실제로 일탈되었는지를 결정하기 위해서는 판단이 반드시 필요하다. 어떤 이들을 특정 발달 장애들을 포함시키는 것은 논의의 여지가 있다고 보는데, 왜냐하면 이러한 장애를 가진 많은 아동들이 다른 형태의 어떤 정신 장애도 가지고 있지 않기 때문이다. 제4판은 또한 발달 장애 진단을 위해서 표준화된 개별 지능 및 학업 성취 검사의 실시를 요구하고 있다. 한편 DSM-Ⅴ는 2010년경에 나올 예정이라고 한다. DSM-Ⅳ에 제시된 주요한 심리장애 진단범주들은 아래의 표와 같으며 본 보고서에서는 불안장애, 신체형 장애, 기분장애, 성격장애, 약물사용장애, 정신분열을 연구의 대상으로 삼겠다. <표1>주요 정신장애의 범주와 특성 장애 범주 개념과 특성 불안장애 anxiety disorder 불안을 주된 증상으로 하는 장애로서, 공포증(phobia-광장공포증, 고소공포증), 공황장애(panic disorder), 강박장애(obsessive-compulsive disorder), 외상 후 스트레스 장애(post traumatic stress disorder)등의 정신장애를 포함 기분장애 mood disorder 우울한 기분 또는 매우 고양(高揚)된 기분이 주된 중상으로 나타나는 경우로, 우울하고 슬픈 기분을 주된 증상으로 하는 우울장애(depressive disorder)와 우울증상과 조증(躁症)이 번갈아 나타나는 양극성 장애(bi-polar disorder), 순환성 장애 신체형 장애 somatoform disorder 심리적 원인으로 인해 다양한 신체적 증상을 나타내는 장애로서, 신체화 장애(somatization disorder), 신체변형장애(신체결함에 대한 과도한 집착), 전환장애(conversion disorder), 건강염려증(hypochondriasis) 등이 대표적인 장애 해리장애 dissociative disorder 의식, 기억, 정체감 및 환경 지각 등이 평소와 달리 급격하게 변화하는 장애로서, 해리성 기억상실증(dissociative amnesia=심인성 기억상실증-국소적 기억상실, 선택적 기억상실, 지속적 기억상실), 해리성 둔주(여행, 직장이동, 이사, 성격변화), 해리성 주체감 장애(=다중성격장애8~15개 정도의 주체감: 여성에게 많음), 이인증(depersonalization disorder-신체, 정신, 감정지각장애, 현실이탈증, 시간개념장애) 정신분열증 및 기타정신증적 장애schizophrenia 정신분열증은 비현실적 망상, 비현실적 지각경험인 환각, 언어혼란, 의욕상실, 감정둔화, 기이한 행동 등 가장 혼란스럽고 부적응적 이상행동을 나타내는 장애이며, 이와 유사한 증상을 나타내는 분열성 정동장애(schizoaffective disorder), 망상장애(delusional disorder) 등의 기타 정신장애가 포함됨. 성격장애 personality disorder 성격상의 문제로 인하여 사회적 기대에 어긋나는 이상행동을 지속적으로 나타내는 장애로서, 편집성 성격장애(paranoid), 반사회적 성격장애(antisocial personality disorder), 경계선 성격장애(borderline personality disorder), 자기애성 성격장애(narcissistic personality disorder), 의존성 성격장애(dependent personality disorder)등이 대표적임. 성 및 성정체감 장애 sexual and gender identity disorder 성과 관련된 이상행동으로, 성기능장애(sexual dysfunction-성적 욕구장애:성욕감퇴장애/ 성적혐오장애), 성적 흥분장애(발기장애 포함), 절정감 장애(조루증 포함), 성교통증장애), 성도착증(paraphilia-노출증*바바리맨, 물품음란증(fetishism), 마찰도착증, 소아기호증, 매저키즘, 새디즘, 의상도착적 물품음란증, 관음증, 이상성욕, 성정체감 장애(gender identity disorder)의 세 가지 범주로 세분화됨. 물질관련장애 substance disorder 술, 담배, 마약 등과 같은 중독성 물질을 복용함으로써 생겨나는 다양한 심리적 증상으로, 물질남용(substance abuse), 물질의존(substance dependence)등이 대표적임. * 암페타민, 대마계, 코카인, 환각제, 흡입제, 아편류, 펜사이클리딘, 진정제, 수면제, 항불안제, 알코올, 카페인, 니코틴 등과 관련된 장애 섭식장애 eating disorder 음식을 먹는 행동과 관련된 부적응적 문제로서, 신경성 식욕부진증(拒食症 anorexia), 신경성 폭식증(bulimia nervosa) 등이 대표적인 장애임. 수면장애 sleep disorder 수면과 관련된 여러 가지 부적응적 문제를 포함하는 장애로서, 수면곤란증(dyssomnia), 수면이상증(parasomnia)으로 구분됨. 소아 및 청소년기장애 disorder diagnozed in childhood and adolescence 성인기 이전, 즉 18세 이전에 나타나는 정신장애로서, 정신지체(mental retardation), 학습장애(learning disorder-읽기장애, 산술장애, 쓰기장애 등), 의사소통장애(말더듬기 포함), 틱장애(tic disorder), 주의력결핍 및 과잉행동장애(attention-deficit and hyperactivity disorder-적대적인 반항성 장애 포함), 배설장애, 분리불안장애, 선택적 함구증, 등이 대표적임 충동통제장애 impulsive-control disorder 다양한 종류의 충동이 조절되지 않은 채 부적응적 행동을 나타내는 장애로서, 간헐성 폭발성장애(intermittent explosive disorder), 도벽증(kleptomania), 방화증(pyromania), 도박, 발모광 등이 대표적인 장애임. 적응장애 adjustment disorder 심리사회적 스트레스 사건에 대한 반응으로 나타나는 정서적 또는 행동적 증상으로서, 실업, 진학, 은퇴 등의 스트레스 사건 이후에 경험하게 되는 우울, 불안, 행동문제 인지장애 cognitive disorder 의식, 기억, 언어, 판단 등의 인지 기능에 심각한 결손이 나타나는 장애로서 섬망(delirium), 치매(dementia), 기억상실장애(amnestic disorder) 등이 대표적임 기타장애 -허위성 장애(factitious disorder): 신체 또는 심리적 증상을 의도적으로 만들어 내거나 위장하여 병원에서 치료를 요구하는 장애 -일반적 의학적 상태로 인한 정신장애: 두부외상, 뇌혈관장애, 간질 등으로 인하여 유발될 수 있는 정신장애 및 성격변화 -임상적 관심의 초점이 될 수 있는 기타 장애: 신체적 질병에 영향을 미치는 심리적 요인, 약물에 의한 약물에 의한 운동장애, 관계갈등, 학대, 꾀병 등의 복잡한 정신장애와 행동문제 1. 불안장애(Anxiety disorders) (1) 서론 불안이란 우리의 신체적. 심리적 안전을 위협한다고 느끼는 대상이나 상황에서 경험하는 상태로 일반인이라면 간혹 경험하게 되는 느낌이다. 그러나 이러한 불안감이 이상적으로 지속되거나, 정도가 강하다면 문제가 된다. (2) 불안장애의 유형 ① 공포증 불안감이 특정한 상황이나 대상에 국한돼 나타나는 것이다. 대표적으로는 광장공포증과 대인공포증, 단순공포증 등이 있다. ㄱ. 광장공포증 가장 흔한 공포증의 하나인 광장공포증은 무슨 일이 생기면 빠져나가기 어렵다고 생각되거나 도움을 구할 수 없다고 생각되는 공공장소에 혼자 있게 되는 것을 두려워하는 공포증을 말한다. 광장공포증 환자는 사람이 많이 다니는 복잡한 길거리, 시장, 극장과 교회 등을 피하게 되는데 그렇게 되다 보면 정상적인 생활을 할 수 없다. 광장공포증 환자들의 회피행동은 환자에 따라 매우 다양하게 나타나다. 예를 들면, 어떤 이는 집에서 멀리 나가지 못하거나 아주 심한 경우는 아예 집밖을 나서지 못할 정도로 생활범위가 제한된다. 어떤 이는, 가족이나 가까운 친구를 동반해야만 외출을 할 수 있으며, 쇼핑이나 사람이 많이 모이는 장소를 피하는 환자들도 있다. 광장공포증 환자의 3분의 2는 여성으로 여성 중에 많다. 또, 불안장애나 알콜중독자가 있는 집안에서는 그렇지 않는 경우에 비해 광장공포증의 발생빈도가 높다. 발병 양상은 서서히 나타나거나 갑자기 발병하는 양상을 보인다. ㄴ. 대인공포증 대인공포증은 사회공포증이라고도 하며, 남들이 자신의 행동을 주시할 수 있는 상황에 대한 비현실적인 공포와 그러한 상황을 회피하는 행동을 뜻한다. 이는 무대 불안(performance anxiety 또는 무대 공포증)의 일종으로 생각할 수 있으나 단순히 무대에 서기 전에 느낄 수 있는 정상적인 불안을 넘어서는 심한 정도의 불안증상을 나타낸다. 대인공포증 환자들은 사람과 접해야 할 필요가 있을 때 미리 예기불안을 느끼므로 사람과 접촉을 상황을 기피한다. 다른 사람들이 보는 앞에서 어떤 일을 하는 것을 두려워하며, 남들로부터 비웃음을 당하지 않을까 하는데 두려움을 느끼므로 남들이 보는 앞에서 행해야 하는 모든 행동이나 상황을 회피하게 된다. 대인공포증 환자들이 회피하는 행동들은 다른 사람 앞에서 돈 계산을 한다거나, 물을 마신다거나 단추를 채운다거나 그저 식사를 하는 것 등 일반적인 것들일 수고 있다. 대인공포증의 가장 흔한 형태는 다른 사람들 앞에서 말하는 것을 두려워하는 것으로 청중이 모인 공식석상에서의 연설뿐만 아니라 비공식적인 소집단, 예를 들면 파티석상에서 담화까지 두려워한다. 즉, 이웃이나 직장동료, 동창 등 절친하지도 않고 생면부지도 아닌 대상을 대할 때 얼굴이 붉어지고, 표정이 굳어지며 시선을 둘 데를 모르게 된다. 대인공포증은 다른 사람에게 잘 보여야 하는데 그렇지 못할까봐 걱정하는데서 시작되는 공포이다. 따라서 자기가 특정 상황에서 공포를 느끼고 있다는 사실을 얼굴 모습이나 행동을 보고 눈치를 채게 될까봐 두려워한다. 즉, 불안 때문에 다른 사람들 앞에서 식사를 할 때 음식물이 목에 걸리게 되지는 않을 지, 손을 떨거나 어떤 신체적 불안증상이 나타나지 않을까 불안해하고, 이런 두려움의 악순환으로 인해 공포상황을 회피하게 된다. 대인공포증은 남자와 여자에서 같은 정도로 나타나며, 일반적으로 사춘기 이후에 발병하는데, 30세 이후에 발병하는 경우가 많다. 대인 공포증은 다른 사람과의 조화가 중시되는 유교 문화권, 특히, 우리나라와 일본 등에서 많이 나타나는 것으로 알려져 있다. 즉, 대인공포증은 남에게 잘 보여야 하는데 그렇지 못할까봐 걱정하는데서 시작되는 공포이므로 체면이 중요한 행동기준으로 작용하는 우리나라에서 특별히 대인공포증이 많이 나타나고 있다. ㄷ. 단순공포증 병명이 시사하듯 단순 공포증은 일반적으로 한 가지 특정 대상에 대한 공포증을 의미한다. 가장 흔히 볼 수 있는 단순 공포증의 형태는 개, 뱀, 쥐들의 동물에 대한 공포증과 거미 등의 곤충에 대한 공포증이다. 또한 갇혀 있는 상황을 두려워하는 폐쇄공포증과 높을 곳을 두려워하는 고소공포증이 있으며, 비행기 여행 공포증도 있다. 공포를 느끼는 대상이 일상생활에 흔히 접할 수 있는 것이 아니라면 생활에 큰 지장을 초래하지 않는다. 이는 공포대상이나 상황을 피할 수 만 있다면 공포증상을 경험하지 않기 때문이다. 그러나 일상생활에서 자주 접해야 하는 대상에 대한 공포증일 경우 심한 장애를 초래할 수 있으며 이 때는 치료를 요하게 된다. 단순공포증의 증상으로는 불안에 의한 정신신체적 증상, 예기 불안으로 인한 불면증과 불안을 극복하지 못하는데서 오는 우울증 등이 있다. 이러한 단순 공포증은 대부분 소아기에 발명하며, 나이가 들면서 서서히 사라진다고 한다. ② 불안 상태 구체적인 불안감의 대상이 뚜렷하지 않은 채로 불안감을 경험하는 것으로 대상이 무엇인지도 모른 채 막연한 긴장감을 갖거나 나쁜 일이 일어날 것 같은 불길한 예감을 갖게 되어 과민증상을 보이게 된다. 신체적으로는 자율신경계의 항진으로 인해 식은땀을 흘리고 입이 마르며 현기증이 나거나 주의집중도 어렵게 된다. 이러한 불안상태가 갑자기 몰려와 격심한 공포감을 경험하는 것을 공황발작(panic attack)이라고 하고, 한편 불안상태는 강박증이라는 또 다른 형태로 나타나기도 한다. ㄱ. 공황발작 공황발작은 보통 개인의 내적 요인에 의해 유발된다. 발작이 일어나면 자율신경계가 극도로 항진되어 호흡곤란이 일어나며 가슴이 심하게 뛰고 현기증 등을 일으킨다. 때로는 죽음의 공포감을 느끼기도 한다. 보통 몇 분간 지속되지만 그 격심한 공포감과 예측불가능성 때문에, 본인에게 큰 심리적 부담을 주며, 경우에 따라서는 집 밖에 나가기를 두려워하는 등 생활에 큰 장애를 초래한다. ㄴ. 강박증 강박증은 강박관념, 강박행동의 두 가지 양상으로 나타난다. -강박관념: 강박관념은 떨쳐버리려고 해도 어떤 일이 자꾸 떠오르는 것이다. 강박관념은 그 내용이 난잡스럽거나 끔찍하여 사회적으로 용납되기 어려운 경우가 많다. 따라서 실현될 가능성은 적으나 본인은 그것이 현실로 나타날까봐 혹은 남에게 알려질까봐 불안감을 느끼는 것이다. -강박행동: 강박행동은 그렇게 할 이유가 없는데도 자꾸 어떤 행동을 되풀이할 충동을 느끼는 것이다. 가령, 하루에도 수 차례 손을 씻어야만 하는 결벽증 등이 있다. 강박행동을 중지하려고 하면 극심한 불안을 경험하게 되므로 스스로 불합리함을 알면서도 억제할 수 없다. 이는 자신의 불안을 나름대로 통제하려는 노력의 표현이라고 할 수도 있다. (3) 불안장애의 원인 ① 정신분석이론 정신분석이론에서는 불안을 억압됐던 무의식 속의 충동이 자아를 압도하고 의식 속으로 뚫고 나오려 할 때 느끼는 일종의 경고 신호로 본다. 또한 불안증의 여러 증상은 자아가 불안감을 나름대로 다루어 통제해 보려는 여러 가지 시도의 표현들로도 해석하기도 한다. ② 행동주의이론 불안감은 학습된 것이라고 설명한다. 가령, 어려서 물에 빠진 경험이 있는 어린이는 수영장을 두려워한다. 심지어 수영장 마크를 봐도 학습된 내용을 연상하게 되므로 불안감을 느낄 수 있다. 이는 ‘연합’이론과 연관시켜 생각할 수 있다. ③ 최근의 연구 최근의 연구에서는 불안감과 두려움을 경험하는 성향에서 개인 차이는 유전될 수 있다는 결과를 내놓고 있다. 똑같은 상황에서도 불안감을 느끼는 정도가 사람에 따라 다르다는 것은 쉽게 알 수 있다. 이러한 개인차이게 자극에 대한 자율신경계의 민감성이나 반응성 등의 기질적 특성에 연유하며, 이러한 기질적 특성은 유전될 수 있다는 견해가 제시되고 있는 것이다. 2. 신체형 장애(somatoform disorders) (1) 신체형 장애의 정의와 특징 신체형 장애란 심리적 장애가 신체적인 형태로 나타나는 질환이다. 일반적인 의학적 상태로는 충분히 설명할 수 없으며, 항상 사회적이거나 직업적 또는 그 밖의 중요한 기능영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장애가 나타난다. 허위성 장애나 꾀병과는 달리 신체적 증상이 의도적이지는 않고 신체 증상을 충분히 설명할 수 있는 의학적 상태를 진단할 수 없다는 점에서 의학적 상태에 영향을 주는 심리적 요인과는 다르며, 피로와 식욕감퇴, 위장관 또는 비뇨기계의 이상 등을 호소하고 원인을 찾아도 증상이 예상보다 심한 것이 특징이다. (2) 신체형 장애의 유형 ① 신체화 장애 ㄱ. 신체화 장애의 정의. 의학적으로 원인을 알기 어려운 신체적 불편감과 증상을 경험하고, 이를 다른 사람에게 호소하는 동시에 질병이 있다고 생각하여 치료를 받으려는 경향을 말한다. 신체화 경향이 두드러지게 나타나서 여러 신체적 증상을 호소하고, 이로 인해 적응상의 현저한 어려움을 초래하게 될 때 신체화 장애로 진단이 된다. ㄴ. DSM-IV에 의한 진단기준 - 30세 이전에 시작되고 수년에 걸쳐 지속되어 온 여러 신체적 호소에 대한 과거력이 있고, 이로 인해 치료를 받게 되거나 사회적, 직업적 혹은 다른 중요한 기능 영역에서 심각한 장해가 초래된다. - 다음의 각 진단 기준이 충족되어야 하며, 각 증상은 이 장해의 경과 중 어느 시기에서도 나타날 수 있다. a. 4가지 동통 증상 : 적어도 4가지 다른 부위나 기능과 연관되는 과거력이 있어야 한다(즉, 머리, 복부, 등, 사지, 흉부, 직장, 월경중이나 성교 중 또는 배뇨 중에 나타나는 동통 증상). b. 2가지 위장관 증상 : 동통 증상 이외에 적어도 2가지 이상의 위장관 증상의 과거력(즉, 임신, 설사, 또는 생소한 음식을 먹지 못하는 기간 이외에 일어나는 오심, 팽만감, 구토). c. 1가지 성적 증상 : 동통 증상 이외에 적어도 1가지 이상의 성적 증상 또는 생식 기능 증상의 과거력(즉, 성적 무관심, 발기부전, 또는 사정 부전, 월경 불순, 월경 과다, 임신 기간 전반에 걸친 구토). d. 1가지 가상 신경학적 증상 : 적어도 하나 이상의 동통 증상에 국한되지 않는 신경학적 상태를 시사하는 증상이나 결함의 과거력(협응 운동이나 균형의 장해, 마비 혹은 국소적 쇠약, 연하 곤란 또는 목의 소괴, 발성 불능, 요 정체, 환청, 접촉이나 통증에 대한 무감각, 복시, 시력 장해, 난청 또는 경련과 같은 전환 증상; 기억 상실과 같은 해리 증상; 실신 이외의 의식 상실). e. 적절한 조사 이후 기준 B의 각 증상들이 일반적인 의학적 상태나 물질의 직접적인 효과(즉, 약물 남용, 투약)로 인한 것으로 잘 설명되지 않거나 관련되는 일반적인 의학적 상태가 있을 경우 신체적 호소나 이로 인한 사회적, 직업적 장해가 과거력, 신체 검사, 검사 소견에 의해 예상되는 정도보다 훨씬 심해야 한다. f. 증상은 의도적으로 만들어지거나 가장된 것(허위성 장애 또는 꾀병에서처럼)이 아니어야 한다. ㄷ. 특징 자신의 증상을 과장되고 극적인 방식으로 표현하며, 이러한 증상이 자신의 삶에 미치는 부정적 영향을 장황하게 설명하는 경향이 있다. 불평이 많으며, 흔히 우울, 불안증상을 나타낸다. 화장을 진하게 하거나 옷을 지나치게 차려입는다. 또한 필요이상으로 자기 몸을 노출시키며 의존적이고 감정의 폭이 넓으며 유혹적이고 타인을 조종하는 경향도 있다. 심리적 갈등이나 심리적인 이유로 신체적인 문제가 일어날 수 있다는 설명을 받아들이려 하지 않으며, 신체적 증상에 집착하는 경향이 있다. 남성보다는 여성에게 많이 일어나며 예후가 나쁘고 스트레스에 의해 악화된다. 동양 문화권에서 더 빈번하게 관찰이 되는데 이는 심리적인 문제를 비정상적인 것으로 보는 반면, 신체적 증상에는 더 허용적인 문화 때문이며, 따라서 심리적인 문제를 사회적으로 더 수용될 수 있는 신체적 증상으로 표출하게 되는 것이다. 부정적 감정의 표현을 제한하고 억제하는 사회적 분위기로 인해 감정이 신체적 통로를 통해 표출되는 경향이 생겨난다. ② 전환장애 ㄱ. 전환장애의 정의 다양한 신체증상을 호소하는 신체화 장애와 달리 한 두 가지의 비교적 분명한 신체적 증상을 나타낸다. 가령, 운동기능의 이상, 신체 일부의 마비, 감각 이상 등을 말한다. 주로 신경학적 손상을 시사하는 신체증상이 전형적이다. 여기서 전환(conversion)이란 심리적 갈등이 신체적 증상으로 전환되어 나타난 것이라는 것을 뜻한다. ㄴ. DSM-IV에 의한 진단기준 - 신경학적 상태나 일반적인 의학적 상태를 암시하는 하나 또는 그 이상의 수의적 운동이나 감각 기능의 증상이나 결함이 있다. - 증상이나 결함의 시작이나 악화에 앞서 갈등이나 다른 스트레스가 선행되므로 증상이나 결함이 심리적 요인과 연관되어 있다고 판단된다. - 증상이나 결함이 의도적으로 만들어지거나 가장되지 않아야 한다. - 적절한 조사 후 증상이나 결함이 일반적인 의학적 상태나 물질의 직접적인 효과나 문화적으로 허용된 행동이나 경험으로 충분히 설명되지 않아야 한다. - 증상이나 결함이 직업적 또는 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장해를 초래하거나 의학적 평가를 필요로 한다. - 증상이나 결함이 통증이나 성기능 부전에 국한되지 않아야 하고 신체화 장애의 경과 중에만 나타나지 않아야 하며, 다른 정신장애에 의해 잘 설명되지 않아야 한다. ㄷ. 특징 운동기능의 이상이 생겨서 균형/협응기능 손상되고 신체 일부의 마비 혹은 기능 저하가 야기된다. 소변보기가 곤란해지고 음식을 삼키는데도 어려움을 호소한다. 감각기능에도 이상이 생겨서 신체 일부의 촉각/통각이 상실되거나 이중시야, 난청, 난시, 환각 등이 발생한다. 갑작스런 신체적 경련이나 발작이 일어나기도 하며 이러한 양상들이 복합적으로 나타나는 경우도 있다. 남자보다 여자에게서 2~10배 정도 많이 나타난다. ③ 건강염려증 ㄱ. 건강염려증의 정의. 신체적 증상이나 감각을 비현실적으로 부정확하게 인식하여, 자신이 심한 질병에 결렸다는 집착과 공포를 갖는 심리장애이다. ㄴ. DSM-IV에 따른 진단기준 - 개인의 신체 증상에 대한 잘못된 해석을 근거로 한, 심각한 질병을 갖고 있다는 두려움이나 생각에 집착한다. - 집착은 적절한 의학적 평가 및 안심시킴에도 불구하고 지속된다. - 진단 기준 A에서의 믿음은 망상적 정도에 이르지 않고 외모에 국한된 관심에만 제한되지도 않는다. - 집착은 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장해를 초래한다. - 장해의 기간은 적어도 6개월 이상이어야 한다. - 집착은 범불안장애, 강박장애, 공황장애, 주요 우울증 삽화, 분리 불안, 또는 다른 신체형 장애로 잘 설명되지 않아야 한다. ㄷ.특징 초기 청소년기에 가장 흔히 나타나며, 만성적인 경과를 밟는다. 건강불안(health anxiety) - Panic이 보다 급성의 질환과 관련된다면, 건강염려증은 보다 만성적인 질병(예: 암, 간경화 등)으로 오해석하기 때문에 지속적인 걱정, 불안을 보임. 선택적 정보처리의 인지적 오류로 볼 수 있음. ④ 기타 신체형 장애 ㄱ. 신체변형장애 자신의 외모가 기형적이라고 잘못된 생각에 집착하는 심리장애이다. 타인이 보기에는 정상적임에도 불구하고, 당사자 스스로 자신의 외모에 대해서 기형적이라고 믿고 이에 대해 걱정하며 집착하게 된다. 때로 신체적 특이성이나 기형적 요소가 약간 있는 경우에, 이런 특성에 대한 과도한 관심과 집착을 나타낼 수도 있다. 주로 얼굴의 특성(코, 턱, 치아, 광대뼈, 비대칭, 눈썹, 털, 입술, 피부, 이마, 점, 주름살 등)에 대해 기형적이라고 생각하는 경우가 많고, 성형수술을 통해 모습을 바꾸려고 한다. 그러나 수술 후에도 불만족하거나 또 다른 신체적 특성에 집착하는 경향이 있다. 얼굴 외에, 유방, 엉덩이, 손, 발, 성기 등의 부위도 관심의 초점이 될 수 있고, 거울을 보거나 확대경을 사용하여 신체적 결함을 세심하게 관찰하거나 자신의 외모를 과도하게 치장하는 행동에 많은 시간을 보낸다. 흔히 사춘기에 많이 발생하고, 남자보다는 여자, 특히 미혼 여성에게 자주 발생한다. 현대 사회에서는 말랐다는 것을 인지적인 오류로 인식하지 못하는 거식증을 신체변형장애로 분류한다. <그림> 보통 우연한 사건에 의해 자신의 신체적 특성에 주목하게 되고, 이에 대해 선택적 주의를 기울이기 시작하면서 신체적 특성이 점점 더 심각한 것으로 여겨지게 된다. 심리적인 이유를 받아들이지 않으므로 심리치료를 거부하고, 때로는 집착이 강하여 망상적인 수준에 이르는 경우도 있으니 이를 신체망상이라 한다. ㄴ. 통증장애 신체의 특정 부위에 원인을 알 수 없는 통증이 지속되어 적응에 어려움을 겪는 경우를 말하며, 통증이 시작, 유지, 악화되는 과정에 심리적인 요인들이 관여되는 것이다. 두통, 흉통, 복통, 관절통, 사지통이 흔히 호소하는 통증들이며 나타나는 통증은 개인의 주관적 경험으로써 심리적 요인이 중요한 역할을 한다. (3) 신체형 장애의 원인 ① 정신분석적 접근 정신분석적 접근에서는 정서적 문제가 신체의 증상으로 바뀌어 나타난 것으로 해석. 어린 시절의 괴로웠던 경험, 수치스러운 기억으로 인하여 무의식적으로 해소 증상으로 신체형 장애가 발생한다고 본다. 예를 들어, 시력을 잃는 것은 고통스러운 광경을 보지 않으려 하는 소망의 해소이다. ② 행동주의적 접근 증상의 출현 이후 따르는 부수적인 결과에 주목한다. 여러 가지 신체 증상으로 주위 사람들의 관심과 보살핌을 받을 수 있다는 것을 지각하게 된다. 이러한 경험을 하게 되면 어려운 상황에 부딪혔을 때, 신체증상을 통해서 해결하는 것을 학습하는 것이다. ③ 인지적 접근 사소한 신체적 증상의 경험에 대한 독특한 의미부여(해석) 방식을 보인다고 본다. 사소한 신체적 변화를 증폭해서 과장되게 지각하고, 그 증상에 계속 주의를 기울이며, 증상의 원인에 대해 잘못 귀인하는 것이다. 3. 기분장애(Mood disorders) (1) 의의 기분(mood)이란 우리의 생활에 지속적으로 영향을 미치는 감정상태를 말하며 기분장애(mood disorder)란 정상적인 기분의 변화와는 전혀 다르게 기분이나 감정이 극단적인 양상을 보여서 일상생활이 어려운 정도에 이르는 경우를 뜻한다. (2) 기분장애의 유형 ① 우울증 ㄱ. 증상 먼저 우울한 기분과 우울증은 구별되어야 한다. 정상적인 우울한 기분은 현실에서의 문제로 인한 경우가 많다. 현실에서의 문제가 해결되면 우울한 기분이 호전된다. 그러나 우울증은 지속적인 경험, 현실 생활에서의 문제와 관련이 없다. 우울증의 증상은 정서적 증상과 인지적 증상, 동기적-행동적 증상, 신체적 증상으로 나타난다. 정서적 증상으로는 슬픔, 불행감, 절망감, 외로움, 무가치감, 걱정, 죄책감 등을 들 수 있다.슬픔을 가누기 어렵고 만족, 즐거움 상실, 식욕, 성적 욕구가 사라진다. 아침에 제일 심하고 시간이 가면서 좀 나아진다. 인지적 증상으로는 약한 자존감, 무능력하고 열등하며 언제나 적절하게 행동하지 못한다고 생각을 하게 된다. 이는 인지적 왜곡으로 인한 것이다. 일이 잘못되거나 실패할 경우 이를 자기 책임으로 돌리고 죄책감에 사로잡히며 성공적인 생활 중에서도 미래에 실패하리라는 기대를 갖는다. 미래에 대하여 부정적이고 절망적인 견해를 지니며 비관적이다. 무슨 활동이든지 시작하기 무척 어려워한다. 기억력, 주의집중, 사고력의 어려움을 호소하고 결정을 못내리는 경향이 뚜렷하다. 죽음이나 자살을 자주 생각한다. 동기적, 행동적으로는 무슨 활동이든지 시작하기 어려워함. 예를 들어, 아침에 일어나기가 힘들어지는 것 등이 있다. 쉽게 지치고 사회적인 활동에 참여하지 못하며 칭찬이나 보상에 주의를 기울이지 못한다. 신체적으로는 식욕을 잃거나 많이 먹게 되어 살이 찌는 극단적인 양상을 보인다. 불면증을 호소하고 잠을 깨기 힘들어하며, 신체증상에 집착이 일어나기도 한다. ㄴ. 발생 시기 이른 경우 아동기 때부터 시작되며, 우울증의 평생 유병률은 12%에 달한다. 일반적으로 남자가 여자보다 적게 발생한다. ㄷ. 진단 기준 - Mahoney 의 우울증 진단기준 a. 경험한 스트레스에 비하여 우울증이 지나치게 심하게 나타나는 경우 b. 우울증을 일으킬 수 있는 선행 사건이 전혀 불분명할 경우 c. 우울증 증상이 너무 심해 일상생활을 못할 만큼 혼란될 경우 d. 우울증상이 심한 상태에서 만성화되어 장기간 지속될 경우 - DSM-IV 의 주요 우울증 진단기준 다음 증상 가운데 5개(또는 그 이상) 증상이 연속 2주 기간 동안 지속되며, 이러한 상태가 이전 기능으로부터의 변화를 나타내는 경우 a. 하루의 대부분, 그리고 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 주관적인 보고(슬프거나 공허하다고 느낀다)나 객관적인 관찰(울음을 터트릴 것처럼 보인다)에서 드러난다. b. 모든 또는 거의 모든 일상 활동에 대한 흥미나 즐거움이 하루의 대부분 또는 거의 매일 같이 뚜렷하게 저하되어 있을 경우, 이는 주관적인 설명이나 타인에 의한 관찰에서 드러난다. c. 체중 조절을 하고 있지 않은 상태(예: 1개월 동안 체중 5% 이상의 변화)에서 의미 있는 체중 감소나 체중 증가, 거의 매일 나타나는 식욕 감소나 증가가 있을 때 d. 거의 매일 나타나는 불면이나 과다 수면 e. 거의 매일 나타나는 정신 운동성 초조나 지체, 이는 주관적인 좌불안석 또는 처진 느낌이 타인에 의해서도 관찰 가능하다. f. 거의 매일같이 찾아오는 피로나 활력 상실. g. 거의 매일같이 찾아오는 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감 ( 단순히 병이 있다는 데 대한 자책이나 죄책감이 아님.) h. 거의 매일 나타나는 사고력이나 집중력의 감소, 또는 우유부단함 i. 반복되는 죽음에 대한 생각, 특정한 계획 없이 반복되는 자살 생각 또는 자살 기도나 자살 수행에 대한 특정 계획 이러한 조건의 충족과 함께 증상이 사회적, 직업적, 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장해를 일으키고, 증상이 물질(예: 약물 남용, 투약)이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니며, 증상이 사랑하는 사람의 상실 후에 증상이 2개월 이상 지속되거나, 현저한 기능 장해, 무가치감에 대한 병적 집착, 자살 생각, 정신증정 증상이나 정신성 운동 지체가 특징적으로 나타날 경우에만 이 장애의 진단이 내려진다. ㄹ. 예시-우울증 사망 연예인 故 이은주 여자 연예인들은 대부분 남자에 대한 깊은 불신과 스캔들에 대한 두려움, 고립감과 단절감으로 고통 받고 있다고 한다. 신경정신과 전문의 김정일 박사는 이은주의 사망원인인 우울증에 대해 "치료를 적극적으로 받았으면 좋았을 것이다"며 "여자 연예인들의 경우 화려하고 잘 살고 있는 것처럼 보이지만 내부에는 상처를 가진 경우가 많다"고 말했다. 또한 우울증은 이은주의 경우처럼 단기간에 발생해 극단적인 선택을 부를 수도 있다고 한다. 김 박사는 “일이 너무 하고 싶었다” 와 “살아도 사는 것 같지 않았다.”는 이은주의 유서 내용으로 보아 일에서 생기는 성취감을 자신의 즐거움으로 만들지 못해 의미를 찾지 못한 것으로 보인다고 분석했다. 김 박사의 말을 빌리면 이은주와 비슷한 케이스의 여자 연예인이 상당히 많다고 한다. 이들이 우울증을 벗기 위해서는 일에서 찾은 의미를 자신에게 투자하고 스스로 즐거움을 찾아야 한다고 조언했다. ② 조증(燥症) ㄱ. 증상 조증은 경조증(輕燥症)과 구별되어야 한다. 경조증은 조증보다는 증상이 심각하지 않은 상태로 항상 즐거운 마음과 자신감이 있으며 자신이 속한 단체에서 앞장서서 리더의 역할을 하려고 한다. 이 상태는 생각과 행동이 주변의 눈을 일부 의식하면서 이루어지므로 사회적 범주에서 크게 벗어나지는 않는다. 그러나 조증은 환자 자신의 의사와 관계없이 발병할 수 있는 경우이다. 지속적인 기분의 고조된 상태와 행동의 증가. 환자는 기발한 아이디어와 대인관계를 활발히 하는 점이 초기에는 성격이 외향적으로 바뀌는 것으로 착각하여 병으로 인식하지 않는 경향이 있다. 조증의 증상은 정서적 증상과 인지적 증상, 동기적-행동적 증상, 신체적 증상으로 나타난다. 정서적 증상으로는 기분이 고양되어 있고 들떠 있으며 병적인 행복감에 사로잡혀 있다. 의기가 꺾일 때에는 특히 안절부절 못하고, 기분이 고조되었을 때조차도 좌절되면 울음을 터트릴 만큼 흥분되어 있고 민감한 상태를 보인다. 인지적 증상은 과대망상에 가까운 생각을 하고 자기의 능력에 한계가 없는 것으로 생각하고 무엇이든지 할 수 있다고 믿는다. 생각의 비약으로 인하여 합리적이지 못하게 된다. 동기적, 행동적 증상으로는 무엇이든 굉장한 것을 이룰 것 같은 의욕에 차 있고 지나친 행동을 보인다. 열광적으로 일에 집착하기도 하고 종교적으로나 성적으로도 열중한다. 욕구적이고 지배적이며 간섭하는 행동 특성을 보인다. 마지막으로 신체적 증상으로는 수면욕구의 감소를 들 수 있다. 그러나 기분은 여전히 들떠 있다. ㄴ. 조증의 진단 DSM-IV의 조증 삽화의 진단기준에 의하면 비정상적으로 의기양양하거나 과대하거나 과민한 기분이 적어도 1주간(만약 입원이 필요하다면 기간과 상관없이) 지속되는 분명한 기간이 있으며, 그 기간 도중 다음 중 세 가지 이상이 지속되며(기분이 과민한 상태라면 4가지) 심각한 정도로 나타난다. a. 팽창된 자존심 또는 심하게 과장된 자신감 b. 수면에 대한 욕구 감소 c. 평소보다 말이 많아지거나 계속 말을 하게 됨 d. 사고의 비약 또는 사고가 연달아 일어나는 주관적인 경험 e. 주의 산만(예-중요하지 않거나 관계없는 외적자극에 너무 쉽게 주의가 끌림) f. 목표 지향적 활동의 증가(직장이나 학교에서의 사회적 또는 성적 활동) 또는 정신운동성 초조 g. 고통스러운 결과를 초래할 쾌락적인 활동에 지나치게 몰두(예-흥청망청 물건 사기, 무분별한 성행위, 어리석은 사업투자) 이러한 조건의 충족과 함께 증상은 임상적으로 의미 있는 고통을 일으키거나 또는 사회적, 직업적, 다른 중요한 기능영역에서 손상을 일으켜야 하며 물질에 대한 직접적 생리적 효과(예: 남용약물, 치료약물) 또는 일반적 의학적 상태 때문이 아니라야 한다. ㄷ. 우울증과의 차이점 - 발생률 - 주요 우울장애에 비하여 낮다. (0.4~0.8%) - 남녀 비율 - 우울증과 다르게 남녀 비슷하다. - 사회계층 - 우울증과 다르게 높은 계층에 많이 일어난다. - 발생요인 - 사회적 지지나 대인관계와는 무관한 발생요인을 가진다. - 병전성격 - 우울증과는 다르게 유별나지 않다. - 발병 시기 - 우울증과는 다르게 30대 이전에 주로 발생한다. - 지속기간 -우울증의 그것과 비교했을 때 지속기간 짧다. ③ 우울증의 원인 ㄱ. 생물학적 접근방식 - 유전적 소인(素因) 쌍둥이연구, 즉 쌍둥이 가운데 1명이 우울증인 경우 다른 1명에게 발생하는 비율(일치율)을 보는 방법을 통하면 일란성 쌍둥이의 일치율(25∼93%)이 이란성 쌍둥이의 일치율(0∼38%)보다 훨씬 높으며, 이병에 유전적 소인이 관여한다는 결과. 하지만 이 데이터를 통해 일란성 쌍둥이라도 그 일치율이 결코 100%는 아니며, 따라서 환경적 요인을 무시할 수 없다. - 우울증의 생화학적 가설 간뇌, 뇌간 변연계 등 정동에 관계하는 뇌의 부위에서 신경 전달 물질의 대사가 장애를 받거나 전달 기구가 장애를 받기 때문에 발생한다는 것이다. 신경 전달 물질 중에서 우울증의 원인이 된다고 생각되는 것으로 모노아민, 특히 카테콜아민, 인돌아민 등이 거론되고 있다. 우울증을 치료하는 약은 신경 전달 물질의 활동을 강화시키는 것으로, 이를 통해 생물학적 원인에 대한 가설은 단순한 가설을 넘어 하나의 사실로 받아들여지고 있다. ㄴ. 정신분석학적 접근방식 - Freud의 이론 우울증이란 실제 또는 상징적인 대상상실에 대한 반응으로 어렸을 때 자신이 사랑받고 있으며 필요한 존재라는 믿음을 확고히 얻지 못하고 성장한 경우가 많아 상실의 경험에 특별히 취약하다고 설명한다. - 공격성이론 자기 자신을 표적으로 노출한 결과, 적대감을 남에게 돌리는 대신 자기 자신에게 돌림으로서 자기처벌, 자기비판에 빠지고 우울증을 경험하게 된다고 설명한다. ㄷ. 인지적 접근방식 - Beck 의 이론 우울한 사람들은 매사를 부정적으로 보는 경향이 있을 뿐 아니라, 논리적 사고에서도 특정한 부분적 사실에 근거하여 전체의 맥락에서 벗어나는 결론을 내리며 정당화될 수 있는 범위를 벗어난 지나친 일반화를 하는 왜곡을 보인다. 이를 부정적 인지도식이라고 한다. 그러나 이것이 원인인지 결과인지는 논란이 있다. - Seligman의 이론 통제 불능의 경험에서 앞으로 이런 사건이 일어나더라도 역시 통제하지 못할 것이라는 기대가 무기력을 유발한다는 주장이다. 자신에게 일어나는 중요한 사건들을 전혀 통제할 수 없다고 느껴질 때, 학습된 무기력과 비슷한 상태가 경험된다. ㄹ. 행동주의적 접근방법 우울한 사람들의 무기력, 절망은 주로 환경에서부터 얻게 되는 강화가 부적절하거나 혹은 부족하기 때문이라고 주장한다. 좌절->보상 줄어듬->수동적->보상 줄어듬의 악순환으로 인한 우울증의 지속을 뜻한다. ㅁ. 모든 요인이 관련 우울증은 결국 여러 가지 원인이 복합적으로 관련되어 발생된다는 이론이다. 4. 성격 장애(Personality disoders) (1) 의의 성격장애(personality disorder)는 성격적 특이성으로 인해 사회적 기대와 맞지 않는 행동을 지속적으로 나타내게 되는 부적응적 행동양상을 말한다. 성격장애를 보이는 사람은 스트레스를 경험할 때 융통성 없이 부적응적 반응을 반복하고, 일이나 사랑하는데 어려움을 드러내며, 정신건강 수준이 아주 낮아져 있고, 대인관계 갈등을 심하게 드러내며, 다른 사람을 난처하게 만드는 성향을 특징적으로 지니고 있다. 성격장애는 다른 심리장애와는 달리, 특정한 계기로 인해 증상이 나타나기보다는 어린 시절부터 점진적으로 특이한 성격이 형성되며, 이러한 성격특성이 굳어지게 되는 성인기(보통 18세 이후)에 진단된다. 심리장애에 대한 기술적인 구분을 시도한 DSM-IV 에서는 성격장애를 크게 3개의 범주로 구분 하는데, 기이하고 이상한 특성을 지닌 성격장애(군집 a), 감정적이고 불안정하며 극적인 특성을 지닌 성격장애(군집 b), 불안하고 두려워하는 특성을 지닌 성격장애(군집 c)가 그것이다. ① 군집 a 정신분열성 성격장애, 그리고 편집성 성격장애가 있다. ② 군집 b 극적이고 변덕스러움이 두드러지는 히스테리성 성격장애, 자기애적 성격장애, 그리고 경계선 성격장애가 있다. ③군집 c 회피적 성격장애, 의존적 성격장애 및 강박적 성격장애가 있다. (2) 성격장애의 유형 ① 자기애적 성격 장애 ㄱ. 증상 자기애성 성격장애에서는 자신의 재능, 성취도, 중요성 또는 특출성에 대한 과대적 느낌이 있다. 타인의 비판에 매우 예민하나 감정이입은 결핍되어 있다. 자신의 중요성에 대한 과대한 느낌을 가지고 있다. 무한한 성공, 권력, 명석함, 아름다움, 이상적인 사랑과 같은 공상에 몰두하고 있으며 자신의 문제는 특별하고 특이해서 다른 특별한 높은 지위의 사람만이 그것을 이해할 수 있고 또는 관련해야 한다고 믿는다. 과도한 숭배를 요구하며, 특별한 자격이 있는 것 같은 느낌을 갖습니다. 대인관계에서 착취적이어서 자신의 목적을 달성하기 위해 타인을 이용한다. 타인의 느낌이나 요구를 인식하거나 확인하려 하지 않는다. 다른 사람을 자주 부러워하거나 다른 사람이 자신을 시기하고 있다고 믿는다. 오만한, 건방진 행동이나 태도를 보인다. ㄴ. 진단 기준 과장성(공상에서나 행동에서), 칭찬에 대한 욕구, 감정이입의 결여 등의 광범위한 양상이 성인기 초기에 시작되어 다양한 상황에서 나타나며, 다음 중 5개(또는 그 이상) 항목을 충족시킨다. - 자신의 중요성에 대한 과장된 지각을 갖고 있다(예: 자신의 성취나 재능을 과장함, 뒷받침할 만한 성취도 없으면서 최고로 인정되기를 기대함). - 끝이 없는 성공에 대한 공상과 권력, 탁월함, 아름다움, 또는 이상적인 사랑에 대한 공상에 자주 사로잡힌다. - 자신이 특별하고 독특하다고 믿고, 특별한 사람이나 상류층의 사람들만이 자신을 이해할 수 있고, 또한 그런 사람들(혹은 기관)하고만 어울려야 한다고 믿는다. - 과도한 찬사를 요구한다. - 특권의식을 가진다. 예를 들면, 특별 대우를 받을 만한 이유가 없는데도 특별 대우나 복종을 바라는 불합리한 기대감을 가진다. - 대인관계가 착취적이다. 예를 들면, 자기 자신의 목적을 달성하기 위해 타인들을 이용한다. - 감정이입 능력이 결여되어 있다. 타인들의 감정이나 요구를 인정하거나 확인하려 하지 않는다. - 자주 타인들을 질투하거나 타인들이 자신에 대해 질투하고 있다고 믿는다. - 거만하고 방자한 행동이나 태도를 보인다. ㄷ. 예시 공주병이나 왕자병이 좋은 예이다. 자기애적 성격장애 심리분석가인 박상희는 ‘자기심리학에서의 나르시시즘 연구’라는 대학원 석사논문을 발표, 지나친 공주병, 왕자병은 일종의 자기애적 성격장애라고 진단한 적이 있다. 박씨는 “자기애적 성격장애는 한마디로 자신에 대한 애정이 넘치는 병”이라며 “증상을 보이는 사람들 대부분은 애정결핍인 경우가 많다”고 지적했다. [세계일보 2004.08.22 ] ② 의존성 성격 장애 ㄱ. 증상 의존성 성격장애는 자신의 욕구를 타인의 욕구에 종속시키고 자신의 삶의 중요부분에 대한 책임을 타인에게 지우며, 자신감이 결여되고 혼자 있게 되었을 때 심하게 괴로움을 느끼는 성격장애이다. 프로이드가 구강적 성격이라고 묘사한, 의존성, 비관적 사고, 성에 대한 공포, 자기의심, 수동성, 피암시성, 인내심 결여 등의 특징을 다 보이고 있다. 의존과 복종이 특징적이다. 환자들은 자기 확신이 결여되어 있어 타인의 도움과 보살핌을 항상 필요로 하며 자신의 삶에 있어서의 책임을 타인에게 맡긴다. 염세적이고 수동적이며 성적 또는 공격적 느낌을 표현하는데 두려움을 갖고 있는 것이 특징이다. 이들은 자신이 책임져야 할 입장을 회피할 뿐만 아니라 어쩔 수 없이 책임져야 할 때에는 불안해한다. 또한 사소한 일도 자신이 결정하기 못하고 상대방의 주장에 따르기만 하고, 자기의 욕구를 억제한다. 이는 자신을 도와주는 사람과의 밀착관계가 깨어질까 두려워하기 때문이다. 예를 들면 학대하는 남편에 대해 참고 견디는 부인의 경우를 들 수 있다. ㄴ. 진단 기준 보호 받고 싶어하는, 광범위한 지나친 욕구로 인하여 복종적으로 되고 상대방에게 매달리며, 헤어짐을 두려워하며, 성인기 초기에 시작되며, 여러 가지 상황에서 나타나고, 다음중 5개(또는 그 이상) 항목을 충족시킨다. - 타인의 많은 충고와 보장이 없이는 일상적인 일도 결정을 내리지 못한다. - 자신들의 인생이 매우 중요한 영역까지도 떠맡길 수 있는 타인을 필요로 한다. - 지지와 칭찬을 상실할 거라는 두려움이 크기 때문에 타인, 특히 의지하고 있는 사람에게 반대 의견을 말하기가 어렵다. - 자신의 일을 혼자서 시작하거나 수행하기가 어렵다(동기나 활력이 부족해서라기보다는 판단과 능력에 대한 자신감이 부족하기 때문이다). - 타인의 보살핌과 지지를 얻기 위해 무슨 행동이든 다할 수 있다. 심지어는 불쾌한 일도 그렇게 하여 보호만 얻어낼 수 있다면 자원해서 한다. - 혼자 있으면 불편하고 무력해지는데, 그 이유는 혼자서 해 나가다가 잘못될 것 같은 심한 두려움을 느끼기 때문이다. - 친밀한 관계가 끝났을 때 필요한 지지와 보호를 얻기 위해 또 다른 사람을 즉시 찾는다. - 스스로를 돌봐야 하는 상황에 처하게 된다는 데 대한 두려움에 비현실적으로 빠지게 된다. ㄷ. 예시 정신의학계에서는 무속에 빠진 사람들을 의존성 성격장애로 보고 있다. 한림의대 신경정신과 손현균 교수는 "무속에 대한 관심이 일상생활에 지장을 줄 정도로 너무 과도할 경우 정신과적으로 문제가 있다고 볼 수 있다"며 "중요한 일을 결정할 때 점이 좌지우지하는 것은 문제가 많으며 이런 사람들은 불안하고 의존적 성향이 짙다"고 말했다.[굿데이 2002-01-20 ] ③ 반사회성 성격 장애 ㄱ. 증상 반사회적 성격장애란, 사회적응의 여러 면에 걸쳐서 지속적이고 만성적으로, 비이성적, 비도덕적, 충동적, 반사회적 또는 범죄적 행도, 죄의식 없는 행동 또는 남을 해치는 행등을 나타내는 이상성격이다. 즉 사회의 정상적 규범에 맞추지 못하는 성격이다. 체포의 이유가 되는 행위를 반복하는 것과 같은 법적 행동에 관련된 사회적 규범에 맞추지 못한다. 반복적으로 거짓말을 하고, 가짜 이름을 사용하며, 자신의 이익이나 쾌락을 위해 타인을 기망하기도 한다. 충동적이거나, 미리 계획을 세우지 못한다. 신체적 싸움이나 폭력 등이 반복됨으로써 나타나는 불안정성 및 공격성을 가지고 있다. 자신이나 타인의 안전에 대한 부주의한 무시가 있기도 한다. 일정한 직업행동 또는 명예로운 재정적 의무의 지속에 반복적으로 실패하는 것으로 나타나는 지속적인 무책임성이 있다. 다른 사람을 해하거나 학대하거나 다른 사람 것을 훔치는 것에 대해 무관심하거나 합리화하는 것으로 나타나는 양심의 가책의 결여가 있을 수 있다. ㄴ. 진단 기준 15세 이후에 시작되고, 다음에 열거하는, 타인의 권리를 무시하거나 침해하는 광범위한 행동 양식이 있고, 다음 중 3개(또는 그 이상) 항목을 충족시킨다. - 법에서 정한 사회적 규범을 지키지 못하고, 구속당할 행동을 반복하는 양상으로 드러난다. - 개인의 이익이나 쾌락을 위한 반복적인 거짓말, 가명을 사용한다거나 타인들을 속이는 것과 같은 사기 - 충동성 또는 미리 계획을 세우지 못함 - 빈번한 육체적 싸움이나 폭력에서 드러나는 과흥분성(자극과민성)과 공격성 - 자신이나 타인의 안전을 무시하는 무모성 - 일정한 직업을 갖지 못하거나 채무를 청산하지 못하는 행동으로 드러나는 지속적인 무책임성 - 자책의 결여, 타인에게 상처를 입히거나 학대하거나 절도 행위를 하고도 무관심하거나 합리화하는 양상으로 드러난다. ㄷ. 예시 - 연쇄살인범 유영철 삼성서울병원 윤세창 정신과 전문의는 19일 "유영철의 계획적인 연쇄살인이 간질이나 정신분열증이 아니라 성장과정에서 형성된 '반사회성 인격장애'로 인한 것"이라고 말했다. [노컷뉴스 2004-07-19 11:58] - 공공의적 반사회성 인격장애라고 불리는 사람들의 특성을 생생하게 보여준 영화가 바로 <공공의 적>이다. 영화 속의 주인공은 겉보기에는 아주 곱상하고 깔끔하게 생긴 평범한 증권사 직원이다. 하지만, 그의 진면목은 전혀 다르다. 그는 뷔페식당에서 음식을 접시에 담다가 낯모르는 중년 남자와 우연히 부딪혀 자신의 옷에 음식을 쏟게 된다. 중년의 남자는 자신의 실수가 미안하고 쑥스러워 그저 웃음으로 사과를 대신하는데, 주인공은 그런 실수를 용납하지 못하고 중년 남자의 집으로 찾아가 무참하게 살해한다. 살인의 동기도 아주 단순하고 충동적이며, 그저 자신의 기분을 상하게 했다는 이유만으로 상대는 죽어야만 할 이유가 충분해 지는 것이다. 그는 목적을 위해서는 수단과 방법을 가리지 않는다. ④ 그 외 성격 장애의 종류 ㄱ. 망상적 성격 장에 이유가 전혀 없는데도 의심을 하고 불신에 차 있으며, 늘 속임수에 넘어가지 않기 위해서 경계하고 긴장을 풀지 못하는 특징을 지니고 있다. ㄴ. 분열성 성격 장애 일생동안 사회로부터 철퇴되어 있으며 다른 사람들과의 관계형성 능력과 적절히 반응하는 능력에 심각한 장애가 있고 지나치게 내향적이며 온순하고 빈약한 정서가 특징을 지니고 있다. ㄷ. 분열형 성격 장애 사회적 고립, 텔레파시 같은 마술적 사고, 관계망상, 피해의식 등의 특징을 지니고 있다. ㄹ. 편집성 성격 장애 근거 없는 의심을 많이 하고, 사람을 믿지 않으며, 극도로 다른 사람을 경계하고, 정서는 메말라 있는 것이 두드러지는 특징을 지니고 있다. ㅁ. 히스테리성 성격 장애 흥분을 잘하고 감정적인 사람들로서, 다양하고 극적이며 외향적이고 자기 주장적, 자기 과시적이며 허영심이 많습니다. 다른 사람들의 관심과 주의를 끌기 위해 과장된 표현을 하지만 실제로는 의존적이며 무능하고 지속적으로 깊은 인간 관계를 갖지 못하는 특징을 지니고 있다. ㅂ. 경계선 성격 장애 정서, 행동 및 대인관계의 불안정과 주체성의 혼란으로 모든 면에서 변동이 심한 이상 성격을 지칭하는 것이다. 5. 약물사용장애 (1) 의의 전 세계적으로 약물사용장애는 심각한 사회문제로 부상되고 있으며 우리나라에서도 마찬가지이다. 대검찰청 마약부에서 제시한 2004년도 통계자료에 의하면 1년 동안의 마약류사범 단속 누계는 총 7747명에 이르렀으며, 전년도 대비 2.7%의 증가세를 보이고 있다고 한다. 또한 1999년도에 대구시내 중학교 8곳과 고등학교 12곳에서 총 2811명을 대상으로 한 연구결과에 의하면 전체 학생의 61.8%가 음주경험이 있으며, 환각목적의 약물남용의 경우 흡입제 1.4%, 진통제 1.8%, 항히스타민제 0.1% 의 비율을 보이고 있다. 환각목적의 약물사용은 응답자의 73.7% 정도가 중학교 이하의 저학년 때부터 사용하고 있는 것으로 분석되었고 약물사용빈도는 48.7%의 학생이 1주일에 1회 이상 사용하는 것으로 나타났다. 이러한 통계치를 절대적으로 보자면 큰 의미를 갖지 않는다고 생각할 수도 있다. 그러나 마약류사범 단속 누계치의 경우 증가일로에 있다는 점과 청소년 약물남용의 경우 74%에 가까운 대다수의 학생들이 중학교 이하의 저학년 때부터 사용하고 있다는 점에서 향후 성인이 되어서도 만성적인 남용을 하게 될 가능성을 노정하고 있으며 이로 인한 치료비용 등 막대한 사회적 재화가 소모될 것이므로 이에 대한 고민과 해결책의 모색이 필요할 것이다. 약물의 남용이 문제가 되는 것은 개인적으로 건강을 해친다는 점 외에도 가정과 사회에도 해를 끼치기 때문이다. 1991년 통계에 의하면 범죄자의 32%가 알콜을 제외한 각종 약물을 사용한 경험을 보고하고 있고, 살인범의 35%와 강간범의 76%가 취중에 범죄를 저질렀다는 보고가 있다(원호택, 1999). 시간이 다소 지난 수치이긴 하지만 충분한 의의를 갖는다고 생각한다. 역사적으로 사람들은 기분과 행동을 변화시키기 위해서 알콜과 같은 물질을 사용하여왔다. 당장 거리를 나가봐도 술자리에 삼삼오오 앉아 술잔을 기울이는 사람들을 쉽게 목격할 수 있다. 일정한 범위 안에서의 물질 사용은 정상적인 행동의 일면으로 볼 수 있으며 문제 삼을 필요가 없다. 그러나 이런 물질 등도 반복적으로 사용할 경우 사회생활에 부적응을 일으키거나 다량 섭취하지 않고서는 못 견디게 되는 경우가 발생하여 신체적, 심리적 의존상태를 일으키게 된다. 신체적 의존은 몸이 그 약물에 익숙해짐으로서 같은 효과를 얻기 위하여 더 많은 양의 약물을 사용해야 하는 내성(耐性, tolerance), 그리고 그 물질의 사용을 줄이거나 중단했을 때 신체적. 심리적 증상을 보이는 금단현상(禁斷現象)이 나타남을 말한다. 심리적 의존은 약물사용에서 오는 정신적인 만족감을 얻기 위하여 계속적으로 약물을 사용하기를 원하는 개인의 심리적인 상태를 말한다. 약물 중에는 신체적 의존은 일으키지 않는 경우도 있으나, 심리적 의존의 경우 거의 모든 약물에서 일어나게 된다. 지속적인 약물의 사용으로 인하여 심리적. 신체적 의존이 생겨 사용을 중지하는데 어려움이 있고, 이로 인하여 대인관계 및 직장에서의 기능에 문제가 있으며, 이러한 상태가 적어도 한 달 이상 지속될 때 약물사용장애라고 정의할 수 있을 것이다. 본 보고서에서는 크게 알콜사용장애와 기타약물사용장애로 나누어 고찰할 것이다. (2) 알콜사용장애 ① 의의 학술적으로 알콜중독은 알코올 의존이라고 하는데, 사회에서 허용되는 영양적 또는 사회적 용도 이상의 주류를 과량으로 계속해서 마심으로써 신체적, 심리적 및 사회적 기능을 해치게 되는 만성적인 행동 장애라고 일반적으로 정의하지만, 다소 모호하고 포괄적인 개념이라 좀 더 구체적이고 간단히 설명하자면 술로 인해서 삶에 심각한 문제가 발생함에도 불구하고 자신의 의지로 술을 끊지 못하고 계속해서 마시게 되는 일종의 정신과 육체의 종합적 질병이라고 할 수 있다. 한국에서는 성인남자의 약 70%가 음주를 하고 있으며 전체 인구의 5%이상이 알코올을 상습적으로 음용하고 있고, 각 기관마다 그 통계치가 약간의 차이가 있지만 적어도 100만명 이상이 중독 상태로 조사되고 있다고 한다. 이런 알코올중독으로 인한 피해는 중독자 자신을 포함하여 그 가족이 거의 같은 고통을 겪게 되는데 그 직계가족만 하더라도 알코올중독으로 인해서 고통 받는 사람의 수는 약 400만명 이상으로 추정되고 있다(임효주, 2004). 알콜은 ‘술’이라는 매개체를 통하여 보편적으로 사용되고 있기 때문에 그 폐해에 대하여 무감각해지는 경향이 있으나, 다른 어떤 약물보다도 의존성이 크고 이로 인한 심리사회적 기능의 장애가 심각하다. ② 과정 알콜남용이 진행되는 과정을 보면 최근에는 사교를 목적으로 혹은 긴장해소를 위해서 술을 마시다가, 음주의 횟수 및 양이 늘어감에 따라 알콜에 대한 심리적 의존도가 높아지며, 간혹 취중에 생긴 일을 기억 못하는 기간이 있게 된다. 이것이 진행되어 위기단계에 이르면 술을 마시는 빈도가 현저히 많아지고 행동의 통제가 거의 불가능해진다. ③ 원인 현재까지 밝혀진 알코올 중독의 원인으로는 크게 생물학적 원인(유전적 및 행동학적 원인)과 심리사회적 원인(정신분석학적, 성격 및 사회문화적 원인)을 들 수 있다. ㄱ. 생물학적원인 - 유전적 원인 알코올 중독에 관한 연구에서 알코올 중독인 부모의 자녀는 그렇지 않은 부모의 자녀보다도 알코올 중독이 될 가능성이 4배 높은 것으로 나타났다. 알코올 중독자의 자녀는 술을 마시는 양도 많았고, 또 술로 인해서 발생하는 문제점들도 보다 심하게 나타났다. 이러한 양상은 여자보다도 남자에게서 더욱 현저하게 나타났다고 한다. 최근에는 이러한 알코올 중독의 유전성이 어디에서 기인하는지를 밝히기 위하여 유전자에 대한 연구가 활발히 진행 중이다. - 행동학적 원인 현대인들은 엄청난 스트레스를 받으면서 살고 있다. 그런데 이러한 상황에서 술은 피로를 풀어주고, 기분을 좋게 해주며, 불안을 없애주고 자신감을 가질 수 있게 해주는 효과가 있다. 이러한 매혹적인 효과 때문에 이를 맛본 사람은 다시 술을 찾게 되는 것이며, 반복해서 음주를 하게 되고 그러다 보면 알코올 중독으로까지 발전될 수도 있다. ㄴ. 심리 사회적 원인 - 정신분석학적 원인 프로이드의 정신발달이론에 의하면 사람은 생후부터 1세까지 젖꼭지를 빠는 행위로 쾌감을 느낀다고 한다. 그런데 이 시기 동안 충분히 젖을 빨지 못하였다면, 이 시기의 불만족감이 평생 동안 사람의 무의식 속에 남게 되고 무언가 부족함을 느끼게 한다고 한다. 이러한 부족감을 해소하기 위한 방법 중의 하나가 음주인데, 이러한 음주가 반복됨으로써 결국 알코올 중독이 된다는 것이다. - 성격적 원인 알코올 중독 환자들 중에서 상당수가 직장, 가족 혹은 친구와의 대인관계에서 갈등이 있을 경우 자신의 주장을 쉽게 펴지 못한다든지 감히 반박을 할 줄 모르는 성격이라는 점에서 성격이론이 주장되고 있다. 그 외에도 너무 양심적인 사람이라든지 아니면 아예 양심이 없는 사람이라든지, 또는 부끄러움이 많은 사람들도 알코올 중독이 될 가능성이 높다고 한다. - 기타 부모나 매스컴으로부터의 모방, 인격 장애 및 우울증과 같은 정신장애 등이 있다. ㄷ. 한국의 특수성: 술 권하는 사회? - 술이 너무 가까이에 있다. 우리 사회는 승진, 개업, 결혼 혹은 출산과 같은 기쁜 일, 실직, 상을 당하는 것과 같은 슬픈 일, 모임이나 친구 사귐과 같은 일상적인 일 등 모든 일에서 술이 빠질 수 없으며 한 잔 하는 것이 일상화되어 있는 사회이다. 또 저렴한 소주 가격에 전국 방방곡곡 어디에서나 쉽게 술을 구할 수 있으며, 심지어 어린아이까지 술을 살 수 있는, 술이 너무 가까이에 있는 사회이다. - 술을 마셔야만 한다! 우리나라는 술을 한 잔쯤은 마실 줄 알아야 한다는 생각이 보편화되어 있고, 술을 마시지 못하는 사람은 대인관계에서 소외될 수밖에 없다는 생각이 일반화되어 있는 사회이다. 모임이나 대인관계를 위한 술좌석에서 술을 강제로 권하거나 술잔을 돌리면서 강요하는 태도가 허용되며, 더구나 서로 간에 동질성을 가지기 위해서는 개인이 완전히 무시되고 누구나 다함께 같이 마시고 취해야 한다는 사회이다. 어쩌면 술을 음미하기보다는 빨리 만취하는데 그 목적이 있는 경우 가령, 폭탄주 문화(아래 사진)가 팽배해 있는 사회이기도 하다. - 술로 인한 문제점에 대해서 매우 관용적이다 주정에 대해서는 술버릇 정도로 가볍게 생각하고, 취중의 과실에 대해서는 중대한 과실임에도 불구하고 술이 그 사람을 그렇게 만들었다고 생각하며 도덕적으로, 법적으로 관용성을 보이는 사회이다. 폭음 뒷날의 지각에 대해서도 직장에서는 웃어넘길 수 있으며, 결석을 하더라도 가족들이 오히려 아프다는 핑계로서 대신 덮어주는 사회이다. 대인관계에서 좋은 사이를 유지하기 위해서는 술 때문에 생긴 문제점에 대해서 어느 정도 감싸 줄 수 있어야 한다는 관용을 가진 사회이다. ④ 위해 ㄱ. 신체적인 위해 알콜은 중추신경계에 영향을 주는 약물이다. 알콜은 신체에 흡수되면 초기에는 고차적 두뇌중추를 마비시켜 긴장이나 억제를 감소시킨다. 그러나 그 양이 지나치게 많으면 복잡한 고등정신과정을 방해하며 운동통합, 균형, 언어 및 시각기능을 손상시킨다. 이 단계에서 어떤 사람들은 기능이 저하되고 통증이 완화되며 수면이 유발되기도 한다. 음주기간이 늘어날 경우 신체에 미치는 영향은 더욱 심각해진다. 거의 모든 신체 조직과 기관이 지속적인 음주로 영향을 받게 된다. 우선 영양실조에 걸릴 수 있는데, 알콜은 영양이 없는 음료임에도 불구하고 식사량을 줄이기 때문이다. 또한 간경변, 고혈압 및 심장병 등의 중증질환을 야기할 뿐 아니라 신경계에도 영향을 미치며 알콜의 만성적 사용은 뇌세포파괴 등의 뇌손상과 관련되고, 방향감각 상실, 정신적 혼란, 기억 상실 및 공상을 실제인 것처럼 말하는 작화(作話) 등의 증상을 특징으로 하는 코르샤코프 증후군(Korsakoffs's syndrome)과도 관련된다. 때로는 정신병과 유사한 증상을 일으키기도 하는데, 급성 알콜성 환각증상이 대표적인 예이다. 이러한 정신병 증상 가운데에는 음주를 중단했을때 나타나는 급성 금단반응인 전전섬망(delirium trements)이 있다. 전전섬망의 주요 증상은 방향감각 상실, 급성적 공포, 떨림, 발작, 불면, 발한, 환시 등이다. 이 밖에도 임신 중 음주로 인하여 기형아를 유발하는 태아알콜증후군과 극단적인 예로서 갑작스런 폭음으로 심한 구토를 하게 되어 그 충격으로 식도와 위 경계부위가 파열, 동맥 출혈이 일어나는 질환인 말로리 와이즈 증후군과 치질이 악화되어 항문 출혈이 나타날 수도 있다. ㄴ. 행동적인 위해 행동에 미치는 영향은 단기적이냐 장기적이냐로 나눌 수 있다. 알콜이 행동에 미치는 단기적 효과는 알콜의 화학적 작용에서 기인하기보다는 그 효과에 대한 사람들의 믿음과 기대와 관련성이 더 강한 것 같다(원호택, 1999). 일반적으로 사람들은 알콜이 공격성을 자극하고 불안을 감소시키며 성적 반응성을 증가시킨다고 기대하고 있다. 즉 인지적인 요인이 행동에 영향을 미치는 것이다. 장기적 효과는 앞서 살펴본 진행과정과 연계시켜 살펴 볼 수 있다. E. M Jellinek의 이론에 의하면 알콜중독을 4단계로 나누어 고찰할 수 있는데, 첫 번째 단계인 ‘전알콜 증상단계(prealcoholic symptomatic phase)’에서는 음주자가 반복적으로 술을 마심으로써 긴장해소를 경험하기 시작한다. 두 번째 단계인 ‘전조단계(prodromal phase)’에서는 음주 동안에 일어났던 사건을 기억하지 못하는 경우가 발생하고, 알콜에 더 집착하며 음주에 대해 죄의식은 가질지언정 알콜이 문제된다는 사실은 부정한다. 세 번째 ‘결정적 단계(crucial phase)’에서는 음주에 대한 통제력 상실이 가장 주된 증상이고, 음주를 합리화하며, 일정한 음주시간이 없이 마시게 되며, 술을 훔치는 등의 문제를 일으킨다. 마지막 단계인 ‘만성단계(chronic phase)’가 되면 술에 완전히 집착하고 며칠씩 계속 술을 마셔야 하며, 내성이 생기고 금단반응으로 고통을 겪으며, 일반적인 도덕적 타락이 나타난다고 한다. ⑤ 치료 알콜중독은 그 자체만으로도 심각한 정신병 증상이지만 우울장애, 불안장애 등의 다른 심리장애 등과 복합되어 나타나는 경우가 많으므로 효과적인 치료를 요한다. 일단은 술과 격리하고 해독을 하는 것이 중요하다. 알코올 중독의 치료 원칙은 첫째, 환자가 술에 대해 무기력하다는 사실을 인식하게 하고, 둘째, 중독에 대한 지식을 제공하며, 셋째, 완전한 단주를 유지하도록 자신을 관리하는 능력과 기술을 갖출 수 있게 환자를 도와주는 것이다. 술을 끊으면 심각한 금단증상이 생길 수 있기 때문에 대개 알코올의 해독은 입원치료 상황에서 하는 것이 안전하다. 환자가 술에 의해 내과적인 손상이 있을 수도 있으므로 환자의 신체 상태에 대한 철저한 검사와 진단이 필요하다. 중독자는 대부분 영양 결핍이 동반되므로 적절한 영양 공급을 해주어야 하고, 금단증상을 줄이기 위한 정신과적 약물 투여도 병행되어야 한다. 대개 2∼3주 정도면 알코올의 해독 치료는 마무리가 된다. 해독과 병행해서 술을 끊기 위한 다양한 치료 프로그램이 제공된다. 먼저 환자를 정신과적으로 면밀히 평가한 후 치료 계획을 수립하고, 개인면담, 교육, 집단치료, 인지행동치료, 환경치료, 심리극 등의 심리 재활치료를 통해 환자 스스로 자신과 알코올 중독에 대해 잘 알고 미래에 대한 계획을 세우도록 한다. 이런 치료는 입원 상황에서 끝나는 것이 아니라 퇴원 후에도 재발 방지를 위해 지속적으로 이루어져야 한다. 아울러 환자의 치료에 가족과 주변 사람들의 이해와 치료를 위한 참여가 절대적으로 필요하다. 가족들도 환자로부터 고통 받고 길들여져서 적절한 치료적 도움을 받아야 하는 경우가 많다. 가족 교육이나 가족 치료에 적극적으로 참여할수록 가족과 환자 모두가 도움을 받는다. 알코올 중독 환자는 해독이 되고 나면 거의 정상적인 행동을 보이나 다른 정신질환 환자는 그렇지 못하기 때문에 알코올 중독 환자들은 자신이 정신과 환자가 아니라고 생각하고 억울하게 끌려왔다고 생각하기가 쉽다. 또한 알코올 중독 환자들은 다른 사람들의 심리적인 특성을 빨리 파악하고 이용하려들기 때문에 정신과에서 일하는 치료진들과 마찰과 갈등이 많고, 그래서 대개의 정신과에서 일하는 치료자들은 "알코올 환자는 다루기 힘들고 귀찮은 존재다"라는 선입관을 가지고 있다. 그러므로 알코올 중독 환자는 따로 중독자들만을 입원시키는 단독 병동에서 알코올 중독에 대한 포괄적인 프로그램을 가지고 적극적인 치료를 해야 한다는 것이 세계적으로 일관된 방침이다. 그러나 여러 병원의 여건상 알코올 중독 병동을 따로 단독으로 운영하는 것이 현실적으로 어려운 게 우리나라의 최근 실정이다. 그러나 알코올 중독자는 술을 끊더라도 외로움·불안감의 부정적인 간정상태에, 대인관계의 갈등, 금주 후 불면 통증의 신체적 증상 등의 위험 상황을 거치면서 다시 술을 마시게 되기 쉽다. 따라서 재발방지를 위한 전략도 필요하다. (3) 기타약물사용장애 ① 의의 기타약물을 어떻게 정의할 것인지는 어려운 문제다. 그렇지만 알콜을 제외하고 살펴본다면 흔히 ‘마약’이라고 불리는 약물들과 부탄가스, 본드 등을 생각해 볼 수 있다. 최근 마약과 연루되어 불미스러운 모습을 보이는 연예인이 늘어나고 있다. 이는 그만큼 한국사회에도 마약이 깊숙이 침투하고 있음을 방증하는 것이며, 이에 대한 관심도 커지게 되었다. 좁은 의미의 마약(narcotic)이라고 하면 아편, 헤로인 등을 의미하지만 통상적으로는 마리화나(marijuana), 엑스터시(ecstacy), 암페타민(amphetamines) 등을 모두 포함하는 개념이라고 할 수 있다. 심지어 미국의 클린턴 前 대통령은 담배까지도 마약으로 선언한 바 있다. 본 보고서에서는 최근 가수 김지훈 씨와 관련되어 언급된 엑스터시(ecstasy)를 중점적으로 살펴보기로 하겠다. ② 엑스터시 ㄱ. 의의 엑스터시(ecstasy)란 ‘황홀경(怳惚境)’을 뜻한다. 정신의학에선 인간이 느끼는 쾌락을 다행감(euphoria)에서 의기양양(elation), 고양(exaltation), 황홀경(ecstasy)까지 몇 단계로 구분한다. 후자로 갈수록 쾌락의 강도가 강하다. 다행감은 좋은 일이 있을 때 보통 사람들이 느끼는 강렬한 기쁨이고, 의기양양은 기쁜 나머지 이른바 환호성이 자기도 모르게 튀어나오는 보다 강력한 단계의 쾌락이다. 고양은 다행감과 의기양양의 쾌락에다 마치 자신이 세상을 다 얻은 듯한 과대 망상적인 기쁨이 덧붙여진, 약간은 병적인 단계의 쾌락이다. 황홀경은 인간이 느낄 수 있는 지고의 기쁨으로 무아경(無我境)으로도 불린다. 인간이 황홀경을 느끼는 경우는 종교적 체험, 마약, 성교 시의 오르가슴 세 가지다. 이러한 이론에 비추어 볼 때 마약으로서 엑스터시는 상당한 ‘효능’을 지님을 알 수 있다. 한국에서는 파티 장에서 고개를 ‘도리도리’ 흔들며 환각상태로 빠진다 하여 ‘도리도리’로, 미국에서는 ‘아담’ 혹은 ‘엑스터시’로 불리고 있으나 본래 명칭은 MDMA(MethyleneDioxy MethAmphetamine)이며 1914년 식욕감퇴를 목적으로 개발되었다. 암페타민 계열의 유기화합물로, 흔히 ‘히로뽕’이라 불리는 메스암페타민보다 가격은 싸지만 환각 작용은 3∼4배나 강하다. 또 히로뽕이나 코카인보다 중독성이 가볍고, 다른 마약에 비해 구하기 쉬우며, 알약이기 때문에 크게 죄책감을 느끼지 않는다는 점 등으로 인해 사용 인구가 급속히 증가하였다. 한국에서는 1정당 4만-15만원정도로 시중에 유통되고 있다고 한다. ㄴ. 위해 엑스터시의 위해는 암페타민과 코카인 등이 유발하는 것과 비슷하다. 육체적 증상으로는 근육 긴장, 무의식적으로 이를 꽉 물음, 구역질, 희미해진 시야, 빠른 눈 움직임, 심약함(실신), 오한이나 땀을 흘림 등이다. 심장박동과 혈압이 증가하며 순환기 질환이나 심장질환이 있는 사람에게 특히 위험하다. 또한 엑스터시와 비슷한 화학구조로 이루어진 MDA는 신경전달 물질은 세로토닌을 생성하는 신경세포를 파괴한다고 한다. 엑스터시와 구조, 효과 등에서 연결되어 있는 메스암페타민도 신경전달물질 도파민을 함유한 신경세포를 퇴화하게 한다. 이런 신경세포에 손상을 주는 것은 파킨슨병에서 보이는 운동 장애의 원인이다. 실험실 실험에서, 고용량의 메스암페타민을 단 한번 노출시키거나 저 용량을 오랜 기간 사용하게 하면 도파민을 사용하는 신경세포의 50% 이상이 파괴된다. 이런 손상이 즉각적으로 분명한 것은 아닐 수 있지만 과학자들은 노화나 그 밖의 독성 물질에 노출된 것과 함께 파킨슨병 증상이 나타날 것이라고 믿는다. 이런 증상은 진전(공포 등으로 심하게 떨음)과 조정의 부족으로 시작하여 결국 중풍의 형태로 오게 될 것이다. 최근 새로운 연구 발견에 따르면, "엑스터시"는 생각과 기억에 중요한 뇌 부위에 장기간 오랜 동안 지속되는 손상을 야기한다. 원숭이를 대상으로 한 실험에서 존스 홉킨스 대학의 연구자들은 약물에 4일간 노출하면 6∼7년을 지속하는 손상이 야기됨을 제시했다. 이런 발견은 존스 홉킨스 팀의 인간에 대한 이전의 연구를 타당하게 하는데 뒷받침하는데 이전 연구란 엑스터시를 사용한 사람은 기억 검사에서 낮은 점수를 받았음을 내용으로 한다. 미국의 국립약물남용연구소(NIDA) 소장 Alan I. Leshner박사는 "엑스터시로 방해받은 세로토닌 시스템은 뇌의 정보와 감정을 통합하는데 중요하다. 매우 적은 양으로 단지 몇 분간 엑스터시를 사용한 사람은 장기간, 아마 영원히 학습과 기억 관련 문제 위험이 있다"고 말함으로서 엑스터시의 뇌에 대한 위해를 지적한 바 있다. ③ 치료 알콜중독의 치료와 마찬가지로 생물학적 치료와 심리치료가 병행되고 있으며, 생물학적 치료는 아편이나 헤로인중독의 경우 아편의 길항물질인 메타돈(methadon)을 대체치료약물로 사용하는 것을 대표적으로 들 수 있다. 그러나 메타돈 자체에 의존하게 될 수 있고 불면증이나 변비 등의 부작용을 초래할 가능성이 있으므로 새로운 치료약의 개발이 시급하다. 심리치료는 대표적으로 인지행동치료를 들 수 있으며, 물질사용을 계속하는 것과 중단하는 것이 갖는 장, 단점을 명확히 제시하여 분명한 결정을 하게 한다. 이를 위해 정확하고 객관적인 정보를 제시하여야 하며 장기적인 목표보다는 단기적인 목표를 세워 중독자의 만족감과 효능감을 제고시키는 것이 필요하다. 또한 약물 없이도 새로이 사회에 적응할 수 있도록 기술을 가르쳐서 약물사용과 연합된 상황이 연출되어 갈망을 유발시키지 않게끔 하는 것이 중요하다. 6. 정신분열증(Schizophrenia) (1) 의의 영어로는 schizophrenia라고 하는데 이는 phrenia(횡격막:마음)와 schizo(분열:갈라짐)가 합쳐져서 형성된 것이다. 즉, 마음이 통합되어 있지 않다는 것이다. 정신분열증은 겉으로 드러나지 않아서 그렇지 인구의 약 1%를 차지하는 상당히 흔한 질환이다. 이 병은 일단 발병하면 회복되었다고 해도 다시 재발될 가능성이 높고 또 이로 인한 심리적 사회적 기능의 장애가 심하여 정상적인 사회생활을 하기가 어렵다. 정신분열증의 발병은 청소년기 이전에는 극히 드물지만, 청소년기를 기점으로 급격히 증가하게 된다. (2) 증상 ① 사고의 장애 사고의 흐름이 지리멸렬하고 뒤죽박죽 되어서 환자가 하는 말을 이해하기가 어려울 수 있다. 실제로 정신분열증 환자의 말이나 글을 보면 여러 가지의 무관한 연상들이 논리적 연결없이 나열되어 있는 듯하여 이해가 어렵다. 이렇게 되면 다른 사람과의 의사소통에 장애를 가져와서 사회적으로 고립될 수도 있다. ② 지각의 장애 환각 즉, 환청, 환시, 환촉 등의 증상이 있을 수 있는데 외부의 자극이 없는데도 환자가 느끼기에는 실제로 들리고 보인다. 실제 환자가 혼자 웃거나 말하고 있는 경우를 볼 수 있는데 이런 경우 환각을 느끼고 있는 것이다. 예컨대 자신의 행동을 비난하는 소리를 듣거나, 어떤 일을 하라고 명령하는 소리를 듣기도 한다. ③ 정동의 장애 감정표현이 부적절하여 말이나 생각과 감정표현이 일치하지 않을 수가 있고(예;슬픈 이야기를 하면서 미소를 띠고 이야기 한다.) 감정이 결여되어 있어 감정표현의 깊이가 없고 단조롭다. ④ 행동의 장애 의욕이 저하되어 아무 일도 하려 들지 않고 대인관계도 하지 않고 혼자서 지내는 경우가 많고 때로는 말을 하지 않는 등의 거부적인 행동도 하고 심한 경우에는 기괴하고 충동적인 행동을 하는 경우도 있다. 이러한 자아몰입이 극단적인 상태로까지 진전되어 외부에서 일어나는 일에 대해 전혀 둔감해지고, 자신의 내적세계에서 생기는 여러 가지 생각이나 자극에만 반응하기도 한다. 위에 열거한 증상들이 6 개월 이상 지속되고 사회적, 직업적 기능에 현저한 장애가 있으면 정신분열증으로 진단하게 된다. (3) 정신분열증의 하위 유형 ① 망상형 편집형이라고도 한다. 하나 혹은 몇 가지의 망상에 집착하는 것이 두드러진 특징이다. 언어장애나, 상동증 같은 행동장애, 그리고 정서둔마 같은 정서장애 증상이 두드러지지 않으나 관계망상과 피해망상이 제일 많고 애정망상이나 과대망상, 신체적 망상도 많다. 후에 말한 혼란형에 비해 발병시기가 늦고 결혼을 하여 자녀를 두는 일이 더 많고 취업도 가능하다. 병전 인격이 꼭 병적인 것은 아니고 사회적응도 비교적 괜찮으며 예후도 더 좋다. 대게 성장하면서 부모나 주위 사람들로부터 신뢰와 진정한 사랑을 받지 못하고 진실을 말하려 해도 그들이 믿어주지 않아 불신의 태도를 키워온 사람들이다. ② 혼란형 혼란형의 특징은 심하게 지리멸렬된 언어와 행동이다. 일찍이 청소년기에 서서히 발병하여 의욕상실, 정서둔마, 인지장애 전반에 황폐가 온다. 증상에 두서가 없고 산만하고 괴상하다. 사고와 정서가 조화되지 못해 전혀 공감이 가지 않고 예측할 수 없으며 조용하다가도 난폭해질 수 있다. 바보 같고 어린아이 같다. ③ 긴장형 정신운동의 장애이다. 다음 현상 중 두 가지 이상이 있을 때 긴장형에 속한다. 경직증이나 혼미와 같은 운동이 없는 부동자세, 목적 없이 움직이는 과도한 운동, 극단적인 거절증이나 말이 없는 함묵증, 괴상한 자세의 지속이나 상동증 혹은 매너리즘 같은 수의운동의 이상, 묻는 말을 따라서 반복하는 반향언어나 행동을 흉내내는 반향동작등이다. 즉, 운동이나 활동분분에서 특징적인 문제를 보인다. 긴장형은 과거에 비해 요즘은 매우 드물다. ④ 감별불능형 및 잔재형 감별불능형은 망상형, 혼란형 긴장형에 부합되지 않는 나머지 증상을 일컫는다. 가장 흔하게 이름 붙여지는 형이지만 개념이 분명치 못하다. 잔재형은 망상, 환각, 지리멸렬한 언어 및 행동 그리고 긴장형의 증상은 두드러지지 않으나 음성증상이 지속되거나 이상한 생각, 이상한 지각체험 같은 증상이 계속 존재한다. (4) 원인 ① 유전적 요인 유전적 요인이 정신분열증의 발병에 관여되어 있을 것이라는 연구들은 주로 환자 가족들간의 이환률 조사, 쌍둥이연구, 양자연구 등을 통해 이루어진다. 가족연구 내지 친족연구들을 보면 일반인들의 정신분열증 이환 위험률는 0.3-2.8%인데 비해 환자의 부모는 0.2-12% 동기간에는 3-14%이다. 부모 중 한 사람이 정신분열증일 경우 그 자녀들 중에는 8-18%의 이환위험률을 보이며, 양친이 모두 환자일 경우 그 자녀들의 이환위험률은 15-55%로 보고되고 있다. 쌍둥이 연구에서는 쌍둥이 중 한명이 환자일 경우 다른 한족에게 정신분열증이 나타날 수 있는 일치율이 일란성의 경우 69-86%였고 이란성은 2-17%였다. 양자연구를 보면 일반적으로 환자와 혈연관계에 있는 친족들에게서 환자와 유전적으로 무관한 가족들보다 높은 이환율을 보였다. 정신분열증의 발병에 유전적인 요인이 적어도 부분적으로는 관여한다는데 대하여는 전적으로 인정되고 있다. 그러나 여러 연구에 의하면 정신분열증의 원인에 유전적 요인뿐만 아니라 다른 요인들도 중요하다는 것을 유의해야 한다. ② 생물학적 요인 알려진 모든 신경전달 물질에 관련하여, 정신분열증의 원인에 관한 생화학적 가설 중 도파민 가설이 가장 지배적이다. 도파민 가설은 항정신병 약물의 치료 효과를 근거로 제기되었는 바, 정신분열증은 도파민활동이 과잉상태라는 것이다. 이 이론을 뒷받침하는 증거들은 도파민 차단제, 특히 D2 수용체에 결합하는 항정신병 약물들이 정신분열증을 호전시키는 점, 그리고 뇌에서 도파민 전달을 강화시키는 암페타민(amphetamine)이나 코카인(cocaine)이 정신분열증과 유사한 증상을 야기한다는 점 등을 들 수 있다. 그러나 이러한 도파민 가설은 망상, 환청, 상동적 행동 같은 양성증상은 설명이 되지만 무감동, 위축, 정서둔마와 같은 음성증상은 이것으로 설명이 되지 않는다. ③ 환경적 요인 유전적 요인이나 생화학적 요인에 못지 않게 심리사회적 요인 또한 중요하게 작용할 수 있다. 정신분열증 환자들 중에서는 어렸을 때 부모를 일찍 잃었거나 정서적으로 불안정한 부모 밑에서 성장한 빈도가 일반집단보다 높은 경향이 있다. 정서적으로 불안정하고 미숙한 부모와의 상호작용을 통하여 자녀들은 진실한 가정을 이해하는데 어려움을 느끼며 혼란스러 워하는 사람으로 성장하게 된다고 하였다. 이렇게 성장기의 부모 등 중요한 사람들과의 관계가 정신병리의 중요한 원인이 되리라는 것은 합리적인 가설처럼 보이나, 이를 구체적으로 뒷받침해주는 경험적 증거는 약하다. 그러나 이러한 환경적 불안정은 생리적으로 정신분열증에 대한 취약성이 있는 사람에게 발병의 위험성을 높이는 기능을 할 수 있다. 즉, 생리적 취약성과 심리사회적 요인이 서로 상호작용하여 정신분열증의 발병 여부가 결정된다고 볼 수 있다. <참고문헌> 원호택, <이상심리학>(법문사, 1999) 이훈구 外, <인간행동의 이해>(법문사, 2003) 임효주, <어느 알코올 중독자의 죽음>(쿰란, 2004) 김영진, <우리 곁의 정신분열병>(고려의학, 1995) http://www.drugfree.or.kr http://www.maumsarang.co.kr/index.html http://psychiatry.yonsei.ac.kr

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