정신 장애의 진단과 분류
1) 진단분류의 목적
- 전문가들간의 효율적 의견교환을 위한 언어 제공
- 장애의 특징을 정의하여 유사 장애와의 차이를 이해하도록 함
- 장애의 원인과 효과적 치료법 개발
2) 정신장애 진단분류의 특징
- 원인에 대한 지식이 불충분해 주로 증상에 따라 분류
- 병력 청취, 검사 등 임상기술(clinical skill)에 더 의존, 즉 임상경험에 따른 면접 기술에 의존
- 적절한 진단을 위해서는 환자 본인 뿐 아니라 주위사람들로부터 정보를 얻어야 한다.
- 이상행동이 정신장애 때문이 아니라, 실생활 스트레스 때문인 경우가 많아 진단적 어려움이 많다.
3) 정신장애 진단분류 체계
- 1948년 WHO가 ICD-6에 최초로 정신장애 포함시킴.
- 1952년 APA가 DSM-I을 출판. 정신장애는 심리, 사회, 생물학적 요인에 대한 성격적 반응이라는 Adolf Meyer의 견해를 반영해 반응(reaction)이라는 용어 사용.
- 1968년 DSM-II: 반응이라는 용어를 뺀 것 이외에는 I과 유사.
- 1977년 ICD-9
- 1980년 DSM-III: 명확한 진단기준, 다축 진단체계 도입, 원인론에 대한 중립적 입장 등 혁신적 방법론 도입.
- 1987년 DSM-III-R: 진단체계상의 불일치와 불명확한 진단기준 수정
- 1992년 ICD-10: DSM-III의 장점을 수용. 축I 임상진단, 축Ⅱ 후유 장애, 축Ⅲ 상황적 요인.
- 1994년 DSM-IV: 1)철저한 기술적 접근(원인에 대한 이론 배제), 2)진단기준 구체화, 3)유병률, 성차, 문화적 측면, 경과, 감별 진단 등 다양한 정보 제공, 4) 정보가 불충분하거나 전형적 범주의 진단 기준을 완전히 충족시키지 못할 때 적용하는 명백한 규칙 마련.
(1) DSM-IV의 중다축 진단체계
축 Ⅰ: 임상 장애와 임상적 관심의 초점이 될 수 있는 다른 상태
축 Ⅱ: 성격장애와 정신지체
축 Ⅲ: 일반적인 의학적 상태
축 Ⅳ: 심리사회적, 환경적 문제
축 Ⅴ: 전반적 기능평가(0～100)
(2) DSM-IV의 문제점
- 지나치게 복잡
- 지나치게 광범위
- 동일 진단 집단내 이질성
- 예언타당도의 문제
<5> 장애별 주 증상과 진단 기준
DSM-Ⅳ에서는 심리장애를 크게 17가지로 구분하고 있는데, 여기서는 그 각각을 간단히 소개하도록 하겠다. 자세한 사항은 DSM-IV나 다른 참고서적을 참고하기 바란다. 특히 소아청소년 심리장애와 노년기 심리장애, 기질성 장애는 따로 과목이 배정되어 있으므로 여기서는 다루지 않겠다.
(1) 유아기, 소아기, 청소년기에 흔히 처음으로 진단되는 장애 Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Childhood or Adolescence
정신지체 mental retardation, 학습장애 learning disorder, 운동기술장애 motor skills disorder, 의사소통장애 communication disorders, 전반적 발달장애 pervasive developmental disorder, 주의력 결핍 및 파괴적 행동 장애 attention deficit and disruptive behavior disorder, 유아기 또는 초기 소아기의 급식 및 섭식 장애 feeding and eating disorders of infancy or early childhood, 틱 장애 tic disorders, 배설 장애 elimination disorder 등이 있다.
(2) 섬망, 치매, 그리고 기억상실장애 및 기타 인지장애 Delirium, Dementia, and Amnestic and Other Cognitive Disorders
병전 기능 수준에 비해 인지 cognition 또는 기억 memory에 임상적으로 심각한 결손 deficit이 있는 것. 섬망 delirium, 치매 dementia, 기억상실장애 amnestic disorders, 기타 인지장애 other cognitive disorders. 뇌진탕 후 장애 postconcussional disorder, 가벼운 정도의 신경인지 장애 mild neurocognitive disorder는 달리 분류되지 않는 인지 장애로 진단된다.
(3) 일반적인 의학적 상태로 인한 정신 장애 Mental Disorders Due to a General Medical Condition
일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 결과라고 판단되는 정신 증상이 특징. 축 Ⅲ에 기재
(4) 물질 관련 장애 Substance-Related Disorders
물질 관련 장애는 남용 약물(알코올 포함)의 섭취와 관련되는 장애, 투약의 부작용과 관련되는 장애, 독소 노출과 관련되는 장애 모두를 포함한다. 물질 관련 장애는 물질 사용 장애 substance use disorders와 물질로 유발된 장애 substance-induced disorders로 분류된다. 물질 사용 장애는 물질 의존 substance dependence과 물질 남용 substance abuse으로 구분되고, 물질로 유발된 장애는 물질 중독 substance intoxication, 물질 금단 substance withdrawal 등 여러 가지가 있다.
(5) 정신분열증과 기타 정신증적 장애 Schizophrenia and Other Psychotic Disorders
여기에 속하는 장애들은 모두 정신증적 증상 psychotic symptoms을 가지고 있는 것이 특징이다. 정신분열증 schizophrenia, 정신분열형 장애 schzophreniform disorder, 분열 정동 장애 schizoaffective disorder 및 단기 정신증적 장애 brief psychotic disorder, 망상 장애 delusional disorder 등이 포함된다.
정신증적 psychotic이란, 망상 delusions, 뚜렷한 환각 prominent hallucinations, 와해된 언어 disorganized speech, 와해된 행동 및 긴장된 행동 disorganized or catatonic behavior을 말한다.
5-1. 정신분열증. 적어도 6개월 이상 지속되며, 1개월 이상의 활성기 증상이 있어야 한다. 즉 다음 중 두 가지 또는 그 이상: 망상, 환각, 와해된 언어, 전반적으로 와해된 행동 및 긴장된 행동, 음성 증상. 정신분열병의 하위 유형은 망상형, 해체형, 긴장형, 감별 불능형, 잔류형으로 나누어진다. 또한 정신분열병은 발병 이후 상당 기간 동안 직업이나 대인관계 또는 자기 관리와 같은 하나 또는 그 이상의 주요 생활 영역의 기능 수준이 발병 이전과 비교하여 현저히 감소되어 있는 경우이다.
정신분열증 개념의 역사
- Kraepelin(1856-1926)의 조발성 치매(Dementia Praecox)
기질적 퇴화를 가정. 회복 불가능하다고 봄. 단일 원인과 결과 가정.
- Bleuler(1857-1939)의 정신분열증(The Schizophrenias)
서로 다른 원인과 결과를 가진 장애들의 집합으로 봄. 환경, 심리적 측면 강조.
일차증상(primary symptom): “4A" - 감정의 부조화(affective incongruity), 연상 의 이완(loosening of association), 양가성(ambivalence), 자폐증(autism).
- Schneider(1887-1967): 일급증상(First-Rank Symptoms)과 이급 증상을 구분.
일급증상 - 일급증상들은 환청, 사람과 환경간의 경계에 대한 부적절한 지각, 정상적 지각이긴 하나 그 해석이 아주 개인화 된 망상적인 것 등의 세 범주로 구분. 이 증상들은 다음과 같다. ①사고반향(thought echo), ②특이한 환성(hallucinatory voice), 여기에는 둘 이상의 사람이 서로 말을 주고받는 것 그리고 환자가 무슨 행동을 할 때 이에 간섭하고 논평하는 소리가 해당되며 그 밖의 각종 환각은 2급 증상에 포함시키고 있다. ③신체적 피동체험(somatic passivity), 즉 외적인 힘에 의해 자신의 행동이 지배당한다고 믿는 것, ④사고탈핍(thought deprivation)과 사고투입(thought insertion)등 피동사고, 즉 외적인 힘에 의해 이질적인 사고가 자신 속에 침투한다고 느끼거나 자신의 사고가 빼앗기는 느낌, ⑤망상적 지각(delusional perception; 지각 자체는 정상적이나 거기에 망상적 해석을 내리는 것), ⑥자신이 생각하는 걸 남들이 알고 있다고 믿는 것(사고전파 thought broadcasting) 또는 자신의 사고가 새어나간다고 믿는 것(사고누출 thought leakage), ⑦ 감정, 욕구(drive), 의지(volition)상의 피동(be-forced), 피조작(be-made), 피영향(be-influenced) 체험.
2급증상은 기타 지각장애, 망상적 착상(妄想的 着想: delusional invasion or inspiration; 갑자기 떠오르는 망상적 생각), 절망, 우울 및 기분앙양, 정서적 빈곤(emotional poverty) 및 기타 체험 등.
정신분열증의 하위 유형
망상형
긴장형
파과형(해체형)
단순형
(정신분열형성격장애)
환청
망상
사고장애
관계관념
현실의 왜곡
혼미성 무동증
때로 폭발적인 흥분
의사소통 불가
함구증
집착(preoccupation)
체중감소
피상적 정동
부적절한 정서반응
바보스럽게 킥킥 웃음
심한 연상의 이완
말비빔(word salad)
환각과 망상
피상적 정서
욕구(drive) 부족
생활변화에 무관심
방랑, 은둔, 유랑, 매춘
기괴한 행동은 적음
유형 I(Type I), 유형 II(Type II) 정신분열증
유형 I
유형 Ⅱ
특징적 증상
약물에 대한 반응
치료결과
지적 손상
비정상적인 불수의적 운동
가정된 병리적 과정
망상, 환각 등 양성증상
좋음
회복 가능성 있음
없음
없음
D2 도파민 수용기 증가
둔화된 감정, 언어 빈곤 등 음성증상
나쁨
회복 가능성 낮음
때로 있음
때로 있음
측두엽 구조상의 세포 상실
5-2. 정신분열형 장애. 기간(즉 장애가 1개월 이상 6개월까지 지속되어야 한다)을 제외하고는 정신분열증과 동등한 증상이 특징이며, 기능 감소가 있어야 한다는 조건은 없다.
5-3. 분열 정동 장애. 기분 삽화와 정신분열병의 활성기 증상이 동시에 나타나는 장애로 뚜렷한 기분 증상이 없는 상태에서 망상이나 환각이 적어도 2주 이상 선행되어야 한다.
5-4 망상 장애. 정신분열병의 활성기 증상이 없는 상태에서 적어도 1개월 이상 지속되는 기괴하지 않는 망상이 특징이다.
(6) 기분장애 Mood Disorders : 기분의 장애가 주요 특징인 장애들을 포함. 첫 번째, 기분삽화 mood episodes로서 주요 우울증 삽화 major depressive episode, 조증 삽화 manic episode, 혼재성 삽화 mixed episode와 경조증 삽화 hypomanic episode가 포함. 두 번째, 기분 장애 mood disorder로서 주요 우울 장애 major depressive disorder, 기분 부전 장애 dysthymic disorder, 양극성 장애 Ⅰ bipolar Ⅰ disorder가 포함. 세 번째, 최근의 기분 삽화 most recent mood episode 또는 재발성 삽화 recurrent episode와 같이 경과를 기술하는 세부 진단이 포함.
6-1. 주요 우울 장애. 한번 이상의 우울증 삽화 즉, 최소한 2주간의 우울 기분 또는 흥미 상실, 적어도 4개의 부가적 우울 증상이 동반되는 것이 특징. 기분 부전 장애는 적어도 2년 이상 우울한 날이 우울하지 않은 날보다 더 많으며, 주요 우울증 삽화의 진단 기준을 충족시키지는 않는 부가적인 우울 증상이 동반.
6-2. 양극성 장애 I. 한번 이상의 조증이나 혼재성 삽화가 있고 주요 우울증 삽화와 주기적으로 반복된다.
6-3. 양극성 장애 Ⅱ. 한번 이상의 주요 우울증 삽화에 적어도 한 번의 경조증 삽화가 동반된다.
6-4. 기분부전장애 6-5. 순환성 장애
(7) 불안장애 Anxiety Disorders. 불안을 핵심장애로 갖고 있는 경우.
7-1. 공황발작 panic attack. 갑작스럽고 극심한 염려감, 두려움, 공포감이 비정기적으로 일어나는 것으로서, 곧 죽을 것 같은 느낌을 동반한다.
7-2. 광장공포증 agoraphobia. 즉각적으로 피하기 어려운 장소나 상황에 처해 있거나, 공황발작이나 공황과 유사한 증상이 일어났을 때 도움 받기 어려운 장소나 상황에 처해 있다는데 대한 불안이나 회피이다.
7-3 외상 후 스트레스 장애 posttraumatic stress disorder. 극심한 충격 사건을 재 경험하는 것이 특징이며, 증가된 각성 증상, 외상과 연관되는 자극에 대한 회피가 동반된다.
기타 공황장애 panic disorder(광장공포증이 없는 공황장애, 광장공포증이 있는 공황장애), 공황장애의 과거력이 없는 광장공포증, 특정공포증 specific phobia, 사회공포증 social phobia, 강박장애 obsessive-compulsive disorder, 급성 스트레스 장애 acute stress disorder, 범불안장애 generalized anxiety disorder, 일반적인 의학적 상태로 인한 불안장애, 물질로 유발된 불안장애, 달리 분류되지 않는 불안장애 등이 있다. 범불안장애는 최소한 6개월 이상 지속되는 심한 불안이나 근심, 걱정이 특징이다.
* 강박 장애와 강박성격장애의 차이
강박장애 - 증상에 대해 저항, 주관적 불편, 자아 이질적 vs 강박 성격 - 자아 동질적
(8) 신체형 장애 Somatoform Disorders : 공통적인 특징은 일반적인 의학적 상태를 시사하는 신체적 증상이 나타나는 것으로써, 이 신체 증상은 일반적인 의학적 상태나 물질의 직접적인 효과, 다른 정신장애 등으로는 충분히 설명되지 않는다. 증상은 항상 사회적, 직업적, 또는 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장애를 일으킨다. 신체형장애에 속하는 진단 유형으로는 신체화 장애 somatization disorder, 감별 불능 신체형 장애 undifferentiated somatoform disorder, 전환장애 conversion disorder, 동통장애 pain disorder, 건강 염려증 hypochondriases, 신체 변형 장애 body dysmorphic disorder, 달리 분류되지 않는 신체형 장애 somatoform disorder not otherwise specified가 있다.
* 증상 무관심 la belle indifference: 전환장애에서 나타나며 자신의 신체 증상에 무관심.
(9) 허위성 장애 Factitious Disorders : 허위성 장애는 환자 역할을 하기 위하여 의도적으로 만들거나 조작하는 신체적 증상이나 심리적 증상을 특징으로 한다. 허위성 장애 factitious disorder는 꾀병 malingering과는 구분된다. 꾀병에서는 개인이 의도적으로 증상을 만든다.
(10) 해리 장애 Dissociative Disorders : 필수 증상은 일반적으로는 통합적인 기능(의식, 기억, 정체감, 환경에 대한 지각 등)에서 붕괴가 일어나는 것이다. 이러한 장애는 갑작스럽거나 점진적일 수 있으며, 일시적이거나 만성적일 수 있다. 해리성 장애의 범주에는 해리성 기억상실 dissociative amnesia, 해리성 둔주 dissociative fugue, 해리성 정체감 장애 dissociative identity disorder, 이인성 장애 depersonalization disorder, 달리 분류되지 않는 해리성 장애 dissociative disorder not otherwise specified가 포함된다. 여기서 해리성 둔주는 집이나 평소 다니던 직장에서 벗어나 갑자기 예기치 않는 여행을 하는 것이 특징이며, 개인의 과거에 대한 회상 능력이 결여되어 있고 정체감이 혼란되고 새로운 정체감을 취하게 된다.
(11) 성장애 및 성정체감 장애 Sexual and Gender Identity Disorders : 성 장애에는 성 기능 장애 sexual dysfunctions, 변태성욕 paraphilias, 성정체감 장애 gender identity disorder로 나누어진다.
(12) 섭식장애 Eating Disorders : 섭식장애는 섭식행위의 현저한 장애가 특징인데, 여기에는 신경성 식욕부진증 anorexia nervosa과 신경성 폭식증 bulimia nervosa을 포함한다. 신경성 식욕부진증은 최소한의 정상 체중 유지를 거부하는 것이 특징이고, 신경성 폭식증은 반복되는 한판의 폭식 삽화와 이에 뒤따르는 부적절한 보상적 행동(스스로 유도하는 구토, 하제나 이뇨제, 기타 약물 남용, 단식, 지나친 운동 등)이 특징이다.
(13) 수면장애 Sleep Disorders : 수면장애는 추정되는 원인에 따라 1차성 수면장애 primary sleep disorders, 기타 정신 장애 관련 수면장애 sleep disorder related to another mental disorder, 일반적인 의학적 상태로 인한 수면장애 sleep disorder due to a general medical condition, 물질로 유발된 수면장애 substance-induced sleep disorder가 있다.
(14) 다른 곳에 분류되지 않는 충동조절장애 Impulse-Control Disorders Not Elsewhere Classified : 행동이 부적절하고 통제되지 않는 경우에 해당된다. 여기에 속하는 장애로는 간헐적 폭발성 장애, 병적 도벽, 병적 방화, 병적 도박, 발모광, 달리 분류되지 않는 충동 조절 장애가 있다.
(15) 적응장애 Adjustment Disorders : 적응장애의 필수 증상은 확인 가능한 정신 사회적 스트레스에 반응하여 임상적으로 심각한 정서적 또는 행동적 증상이 생기는 것이다. 증상은 스트레스 시작 후 3개월 이내에 발생되어야 한다.
(16) 성격장애 Personality Disorders : 성격장애는 10개의 특정 성격장애로 나누어지는데, 각 장애는 서술적인 유사성에 따라 3개의 군으로 나뉘어진다. A군 cluster A은 편집성 paranoid, 분열성 schizoid, 그리고 분열형 schizotypal 성격장애들이다. 이 성격장애를 지닌 개인들은 흔히 괴상하거나 엉뚱해 보인다(odd & eccentric). B군 cluster B은 반사회성 antisocial, 경계성 borderline, 히스테리성 histrionic, 그리고 자기애성 narcissistic 성격장애들이다. 이들 성격장애를 지닌 개인들은 극적이고 감정적이고, 변덕스러울 때가 많다(dramatic & emotional). C군 cluster C은 회피성 avoidant, 의존성 dependent, 그리고 강박성 obsessive-compulsive 성격장애들이다. 이들 성격장애를 지닌 개인들은 흔히 불안해 보이고 두려워한다(anxious & fearful).
* 회피성 성격(대인관계를 원하나 불안을 느껴 회피) vs 분열성 성격(대인관계에 무관심, 혼자 있는 것을 선호)
(17) 임상적 관심의 초점이 될 수 있는 기타 상태 Other Conditions That May Be a Focus of Clinical Attention : 의학적 상태에 영향을 주는 심리적 요인들, 약물이 유발한 운동 장애, 학업문제, 반사회적 행동, 부부문제, 대인관계문제, 직업문제, 신체적 학대나 성학대 등
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